吡哆醇依赖性癫痫一例及文献复习

樊晓艳 俞敏

关键词：吡哆醇;ALDH7A1 基因;维生素B6;癫痫;新生儿

【中图分类号】  R742.1【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）15--01

患儿女，生后3天，因“半天内抽搐3次”入我院新生儿科。患儿G1P1孕41+1周剖宫产（相对性头盆不称）出生，出生体重3.68Kg，Apgar评分8’-9’/1’-5’，生后予母乳喂养，吸吮有力，1-2小时喂养1次，一般情况可。入院前半天无明显诱因出现惊厥发作，表现为四肢强直，双拳紧握，伴肢体轻微抖动，口唇有吸吮样动作，口角可见流涎，喉中有痰鸣音，半天内发作3次，持续约2分钟自行缓解，发作间歇反应可，吃奶无减少。病程中无发热，无气急、紫绀，无皮肤出疹，无呕吐及腹胀。患儿生后24小时内首排胎粪，入院时胎便未排尽，尿量可。入院查体：体温36.8 ℃，脉率120 次/min，呼吸40次/min，血压68/40 mmHg，体重3230g，头围34cm，新生儿貌，反应一般，呼吸平稳，前囟1.5cm×1.5cm，平坦，张力不高，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，颈软，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率120次/分，节律齐，心音有力，未闻及杂音，腹稍膨隆，软，肝肋下1cm，质软，肠鸣音正常，四肢肌张力稍高，原始反射存在。血常规、肝肾功能、心肌酶谱、脑脊液检查无异常;头颅CT：颅内散在低密度影，CT值约16HU。入院后予纠正酸中毒、苯巴比妥饱和量止痉、青霉素联合头孢他啶抗感染等综合治疗。动态随访血气分析、血常规、CRP正常范围。治疗1天复查血氨 ：34.0umol/L。患儿仍有惊厥发作，表现同前，加用水合氯醛灌肠对症处理，维生素B6 100mg静脉滴注，苯巴比妥维持量治疗。患儿惊厥发作渐停止，动态脑功能监测（苯巴比妥、维生素B6治疗后）可见睡眠觉醒周期，上边界大于10μV，下边界5μv左右，未见明显惊厥波。头颅MRI示双侧大脑较对称异常信号灶。心电图窦性心动过缓。患儿经综合治疗，病情好转，停用苯巴比妥1周未有抽搐发作。患儿一般情况好，予出院，嘱出院后专科医院随访。患儿出院2天再次出现惊厥发作，表现同前。入我院1天内留取的标本血串联质谱检测回报无异常;尿液气相质谱检测发现乳酸-2，3-羟基丁酸等指标增高;已二酸-2等指标升高; 3-羟基乙丁酸2，3-羟基丙酸-2指标升高，转诊上级医院予止痉、维生素B6等综合治疗，2天后抽搐发作停止，2周后一般情况好停药出院。出院后基因检测结果确诊为吡哆醇依赖性癫痫，生后1个月开始长期服用维生素B6，并监测血液维生素B6浓度于正常下限为标准予调整维生素B6剂量，未回避饮食。自服药至今未有惊厥发作。

复习资料并讨论：

PDE 是一种罕见的代谢性疾病，其典型的表现为生后早期出现常规抗癫痫药物难以控制的惊厥发作，发作类型多样，包括强直性全身发作、部分发作、肌阵挛及癫痫持续状态等，维生素B6治疗效果明显。该病为常染体隐性遗传性疾病，是由于ALDH7A1基因变异引起的疾病。ALDH7A1基因位于染色体5q31，包含4964bp的转录本，由18个外显子组成的539个氨基酸组成，主要编码α—氨基己二醛脱氢酶（α-AASA脱氢酶）。GABA对中枢神经系统有降低神经兴奋性的作用，它的减少导致神经元异常放电引起惊厥发作。α-AASA、P6C 、哌啶酸（PA）有神经毒性作用，影响神经发育。此病虽新生儿期即可起病，但常规生化检查无特异指标，新生儿期确诊病例少，易被漏诊。既往多数通過吡哆醇试验治疗临床诊断。基因检测可明确诊断，血、尿α-AASA及尿PA 检查有助于诊断，生化检查哌啶酸增高有参考诊断价值。基因检测为我们提供了确诊依据，同时为产前诊断提供依据。对新生儿期即起病，常规抗癫痫药物治疗效果不明显的不明原因的惊厥发作患儿可及早行基因检测。但确诊检测结果未出前临床一旦怀疑PDE时应尽早使用维生素B6治疗，确诊后需终身使用。初次治疗时可单次静脉用药，剂量50-100mg，静脉用药因可能出现短暂昏迷、肌张力下降、呼吸不规则等情况引起窒息，故用药需控制速度、观察用药时、用药后临床反应、监护生命体征，并做好抢救准备。床边脑电图的同步监测有助于观察用药前、用药时、用药后的脑电活动，为判断疗效提供参考。多数病例对维生素B6治疗反应好，用药后惊厥迅速控制。但有些不典型病例对维生素B6试验性治疗反应慢，需要更长时间的试验性治疗，易引起误诊。终身长期使用维生素B6的剂量目前未确定，现研究证实婴儿15-30mg/kg.d、新生儿200mg/d的剂量是安全的。现有研究发现尽管早期诊断并治疗控制可惊厥发作，但仍可观察到智力异常或发育迟缓，可能与α-AASA、P6C 、PA的神经毒性作用有关，因此提出了三联疗法，维生素B6联合饮食限制、精氨酸治疗，此联合治疗可能有助于神经学发育。治疗中饮食回避，即限制赖氨酸的的摄入认为，即婴儿期使用不含赖氨酸的氨基酸奶粉、后期限制蛋白饮食以维持足够的总蛋白和微量营养素摄入量及正常血浆赖氨酸低值水平，以达到适合患儿年龄的蛋白质需求又控制赖氨酸的摄入量。现有低赖氨酸配方奶粉主要用于戊二酸尿症患者，故配方中既无赖氨酸也无色氨酸，故需要适当补充色氨酸。药理计量的精氨酸可减少赖氨酸在肠道的吸收、减少赖氨酸透过血脑屏障。目前由于本病罕见，样本量低，对精氨酸终身治疗量仍在进一步研究中。

参考文献：

[1]邵肖梅、叶鸿瑁、丘小汕.实用新生儿学，第5版，2019，437-445.