热压铸全瓷粘接桥修复单颗缺失下前牙2 年临床研究

王丽萍

（太原恒伦口腔门诊管理有限公司万柏林万科蓝山门诊部 山西 太原 030027）

可摘局部义齿、冠桥、种植义齿，粘接桥均可用于单颗下前牙缺失的修复，但可摘局部义齿的美观性和舒适性均较差，而种植义齿修复对缺失牙的软硬组织条件要求较高，且有手术创伤，传统的冠桥修复需要对基牙进行大量的磨切，粘接桥修复相比以上修复方式，具有修复周期短、基牙预备量小[1]等优点，患者更容易接受此修复方案。

1 资料与方法

1.1 病例的选择

选择2017 年10 月～2020 年8 月在恒伦口腔就诊的单颗下中切牙或侧切牙缺失的患者，年龄段在20～60 岁，男11 例，女19 例。患者缺牙区邻牙无牙周疾病，拍摄根尖片冠根比例协调，无根尖周病变，基牙健康或有较浅的龋坏可充填治疗，咬合关系正常，患者自愿接受此种粘接桥修复，治疗前签署知情同意书。

1.2 材料与设备

IPS e.max 热压铸陶瓷（Ivoclar Vivadent 公司，列支敦士登）；Variolink II 双固化树脂水门汀（Ivoclar Vivadent 公司，列支敦士登）；热压铸造炉（Ivoclar Vivadent 公司，列支敦士登）；硅橡胶（DMG公司，德国）；橡皮章（瑞士，康特）。

1.3 临床操作

取模前牙体预备：邻面预备：去除基牙近远中邻面的倒凹，预备出清晰的修复体终止边缘线，深度约为0.5mm；切端预备：为了确保修复体能承担垂直向的咬牙合力，修复体切端需有一定厚度，距离切端1～2mm 处预备成浅凹或直角肩台，转角处向邻面圆缓延行（下前牙切端特别菲薄者从此研究剔除）；舌侧牙体预备：舌侧修复体边缘放置于舌隆突以上，因此预备从切端到舌隆突均匀磨除0.3～0.5mm，磨除量控制在牙釉质层（确保修复体的粘接在牙釉质层），最终预备体形成180°圆滑的环抱固位形。

模型制备：采用德国DMG 公司的硅橡胶，使用两步印模法制取修复体阴模，拍摄术前术后比色照片，送技工中心制作IPS e.max 热压铸造陶瓷修复体。

临床粘接：本研究所有病例的粘结均使用义获嘉VariolinkII 双固化树脂水门汀，粘结前处理基牙及修复体的组织面。具体操作步骤为：基牙上橡皮章，组织面氧化铝喷砂30s，37%的磷酸酸蚀剂酸蚀基牙组织面30s，清水彻底冲洗干净，无水无油气流吹干，涂布Syntac Primer 于牙体组织面反复涂擦15s，吹干，再反复涂布Syntac Adhesive 15s，微弱气流吹均匀，再涂布Heliobond 15s，完成基牙组织面处理；修复体组织面用4.5%的氢氟酸酸蚀20s，浸泡于99%的酒精于荡洗机中荡洗1min，涂布Monobond硅烷化60s，吹干，涂布Heliobond 15s，完成修复体处理。VariolinkII 双固化树脂粘接剂粘接，光照40s，确保粘接剂完全硬化，调牙合及抛光粘接边缘。

观察时间：修复体粘固后在3 个月、6 个月、1年、2 年复查。

评估指标：美国公共卫生协会（APHA）提出了修复体临床评价标准，具体评价标准见下表。

APHA 修复体临床评价标准

2 结果

30 例粘接桥修复体术后3 个月、6 个月、1 年和2 年的临床效果显示：3 个月和6 个月复查中未发现问题，1 年时一例修复体折断，2 年时一例脱落病例，一例修复体切端着色。2 年观察期内未发现修复体周围龋、修复体变色、龈缘密合度和基牙松动等问题，修复体成功率为90%。

3 讨论

单端全瓷粘接桥修复单颗下前牙缺失的临床疗效疗效

粘结桥是一种较为微创、通过粘接剂的物理化学性能实现固定修复的方式。在粘结树脂水门汀的发展尚未成熟前，无法保证粘结强度，粘结桥仅仅作为一种过渡义齿修复，且传统的修复体材料多为金属烤瓷，修复体以金属材料为基地[2]，在前牙区修复时金属材料的暴露影响缺失牙修复的美学效果；树脂粘结桥的粘接性能比较可靠，但树脂存在老化的现象，易出现变色及光泽度差等问题；热压铸陶瓷材料的出现是粘结修复的革新，其具有可追踪的轴挠曲强度，据报道以IPS e.max 为代表其轴挠曲强度大于400Mpa[3]，且其美观性能良好[4]，边缘伸展性可[5]与人体有较好的生物学相容性。热压铸造陶瓷经过HF 酸蚀处理后会形成可被硅烷化的微孔，从而实现瓷与树脂水门汀的物理化学结合[6]；高粘接强度的树脂水门汀用于修复体与基牙之间的封闭层，树脂水门汀不溶解于唾液，具有良好的耐久性，相关的研究显示其能提供（25.3+7.6）Mpa 的粘接强度[7]。全瓷材料和粘接剂的不断发展，为临床前牙缺失的粘接修复提供了坚实的基础。

本病例采用单翼板粘结桥的设计，桥体的运动与单侧基牙动度一致，减小了口腔运动过程中的扭转力和剪切力。对于双翼板式粘接桥，修复体与基牙具有较大的粘接面积，可以较好地分散咬合力量，但修复体受制于双侧基牙运动，较容易因力量方向的不一致导致桥体薄弱处折断或粘结失败，且当一侧脱粘接时，并不影响修复体正常行驶功能，患者主观很难发现问题，修复体与基牙之间出现的间隙容易滞留菌斑软垢等，致使基牙易发现龋坏[8]。粘结桥修复时的牙体预备可根据实际临床情况，适当地预备固位形，粘接桥常见的固位形有导平面、环抱固位体、轴沟、支托、钉洞、嵌体及沟槽设计[9]等。有研究证实粘接桥固位体覆盖的表面积会影响成功率，180°环抱固位体为最佳，但必须与美学要求相协调[10]。

修复体的折裂是全瓷粘结桥修复中失败的主要原因之一[11]，Miettinen 和Millar[12]的临床研究证实，修复体折裂在所有失败病例中的占比为57%，其折裂位置通常发生在连接部分的薄弱处，此处也容易形成应力集中点。全瓷粘结桥修复体的另一个常见问题是修复体脱落。修复体脱落即粘结失败，究其原因可能有以下几点：咬合力量太大或间隙问题不符合粘结桥适应症；牙釉质的预备过渡或基牙釉质量本身不足，粘结层面主要发生在牙本质；粘结过程中操作不当如基牙或修复体组织面污染或未严格按照树脂水门汀说明书使用等。因此粘接失败时应客观分析失败原因，粘结操作应该严格使用橡皮障。

本研究中，在病例回访一年中发现有一例修复体翼板折断现象，并未完全脱位，分析原因为修复体翼板连接处较薄，且患牙咬合紧，修复完成后调牙合未达到理想状态，重新修复后调牙合，观察期内未再次出现问题；回访两年出现修复体脱落一例，重新表面处理后再粘接；一例修复体边缘着色问题进行了喷砂抛光处理。因此，严格把握粘结桥修复的适应症，预备适当的固位形，严格按照粘结要求进行操作，全瓷粘结桥用于下前牙单颗缺失牙的修复，可以达到微创美观的临床效果。