公立医院医疗档案管理的信息化建设

摘要：医院档案管理是医院管理过程中不可缺少的一部分，可以有效提高医院综合管理水平。传统的纸质医療档案已经被一些信息化的管理过程所取代，但这并不代表目前的信息化过程是完美的，比之前的确是有所进步，然而仍有一部分需要完善。本文就目前公立医院医疗档案信息化管理工作中存在的不足进行分析，并给出了对应的优化方案。

关键词：医疗档案管理;医疗档案管理信息化;医院管理信息系统

1 公立医院医疗档案信息化背景以及必要性

目前，医院已经迈入信息化发展的快车道。社会大众对医疗机构服务质量与水平提出了更高的要求，但是在目前竞争的环境下，医院需要提高自身医疗水平以及信息化程度，与广大的患者建立更好的医患关系。医院要想提高自己的经营水平，那么信息化建设工作就是要面临的一个重要问题，特别是医院在进行档案管理过程中所要处理的信息化建设工作，可以有效帮助医院的档案处理工作效率提升以及工作质量更好的提高，让医院的发展提到更快的流程上，医院的档案管理工作的开展，可以让整体的医院流程发展科研工作做到更长远的发展，以及更好的了解整体的水平。这是医院在管理和服务上面的重要工作，开展对应的信息化工作可以使得其档案效能进一步提升，并且这也可以有效的帮助医院提高自己的形象，让其在医疗行业之中又有更好的影响力和竞争力。医院档案管理信息化建设就是应用现代网络信息技术，对医院档案信息资源进行规范化的管理和利用，使档案信息的获取、处理、传输和利用数字化，从以纸质为载体的档案保管转向网络信息模式，利用网络优势充分实现资源共享，提高医院档案的管理水平和利用效率，形成具有实际意义的网络档案馆，实现医院档案管理模式的新变革。现阶段加强医院档案管理信息化建设具有相当的必要性。其一，加强医院档案管理信息化建设，是社会发展的要求。当今社会是信息化时代，信息化正在成为现代管理水平考量的标准。近年来，我国各项工作的信息化进程大大加快，国家有关部门对档案信息化建设也非常重视。《全国档案信息化建设实施纲要》中，提出要加快推进档案信息服务网络化的进程。《2006-2020年国家信息化发展战略》中，提出要加强医疗卫生信息化建设。其二，加强医院档案管理信息化建设，是医院档案自身快速发展的需要。随着医院改革和建设的快速发展，档案数量相应地急剧增长，内容也日益丰富。急剧增长和日渐丰富的档案需要科学高效的管理方法。实现档案管理信息化，改变了传统的档案管理手段、方式，可以大幅提高档案工作效率，减轻档案人员的负担，同时节省大量的储存空间并有利于保护珍贵的档案原件，有效地降低和避免重要资料丢失的风险。其三，加强医院档案管理信息化建设，是更好地服务医院各项工作的需要。医院各项工作的顺利开展需要有与其协调发展的服务先进、科学、高效的档案管理，尤其是在社会信息化程度越来越高的今天，人们对有价值的、时效性强的档案信息的需求越来越大，对利用网络技术实现信息资源共享的要求也越来越强烈。而传统的档案管理理论、手段、方式，已愈来愈不能满足医院工作的发展需要。加速档案管理信息化建设，提供快捷的信息查询，增加对原始档案的应用程度和应用范围，最大限度地实现档案信息资源的共享，更好地满足医院各项工作需要，显得十分迫切和必要[1-2]。

2 公立医院医疗档案信息化的主要特征分析

医院信息系统（Hospital Information System，HIS），亦称“医院管理信息系统”，是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段产生的数据进行采集、储存、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。 医院管理信息系统（Hospital Management Information System，HMIS）的主要目标是支持医院的行政管理与事务处理业务，减轻事务处理人员的劳动强度，辅助医院管理，辅助高层领导决策，提高医院的工作效率，从而使医院能够以少的投入获得更好的社会效益与经济效益，象财务系统、人事系统、住院病人管理系统、药品库存管理系统等就属于HMIS的范围。临床信息系统（Clinical Information System，CIS）的主要目标是支持医院医护人员的临床活动，收集和处理病人的临床医疗信息，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，提高医护人员的工作效率，为病人提供更多、更快、更好的服务。象医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询系统等就属于CIS范围。其信息管理组成如下分类所示：

（1）临床诊疗部分：医生工作站，护士工作站，临床检验系统，医学影像系统，输血及血库管理系统，手术麻醉管理系统。

（2）药品管理部分：数据准备及药品字典，药品库房管理功能.门急诊药房管理功能.住院药房管理功能.药品核算功能.药品价格管理.制剂管理子系统.合理用药咨询功能。

（3）经济管理部分：门急诊挂号系统.门急诊划价收费系统.住院病人入、出、转管理系统.病人住院收费系统.物资管理系统.设备管理子系统.财务管理与经济核算管理系统。

（4）综合管理与统计分析部分：病案管理系统.医疗统计系统.院长查询与分析系统.病人咨询服务系统。

（5）外部接口部分：医疗保险接口.社区卫生服务接口.远程医疗咨询系统接口。

其信息管理组特点主要是：（1）共享速度快。医护人员可以在计算机网络上进行远程读取病人数据，或者是跨地进行数据的传输，在几秒钟或者是几毫秒时就可以把数据传往到对应的地方，在急诊室一些档案数据可以及时的查出并显示在对应的医生面前，方便整个医师去了解病人过往的医疗经历（2）储存容量大计算器的数据存储技术，尤其是对应的光盘技术的进步，使得档案数据的储存量可以达到非常巨大的程度，即使是病人携带的那张医疗卡，其的容量也可以达到很可观的地步。（3）运用便捷。医务人员使用的对应的医疗档案信息，可以在其方便的时候进行储存和检索，并且可以进行复制和浏览，可以快速精准的找到对应的科学研究和统计的工作，减少人工收集和分析数据的过程。提高其工作效率，完成量，大大提高对应的数据统计精度。[3]

3 医疗档案的信息化管理存在的问题

3.1 医疗档案管理功能不全

目前医院的一些管理系统，对于医生或者是病人的档案管理存在很少的统计，缺少对应的控制功能。医疗档案是具有一定的法律效应，并且可以作为法律文件的医疗文书。可以对已经进行了一些医疗活动进行实际的记录，做好对应的档案，不能够进行随意的修改或者是进行变动，不过目前情况是很多已经投入使用的一些医疗系统，他们对于医生患者的档案信息修改或者删除的操作并没有严格的控制，比如说以前的医生住院的安排，可以在执行之后进行修改，或者是重新的填写，这样的一些医生的嘱咐档案缺少一定的信服力。病人以及家属对于自己病情或者是方案的知情权，并没有在系统中得到体现，没有和患者之间进行利益的交互，患者无法查看对应的档案信息，患者家属也无法查看对应的医疗档案，如果发生医疗事故，那么医疗档案的记录不被认可的现象是会再次发生的[4]。

3.2 医院管理信息系统缺少统一的设计规范

公立医院的医疗档案信息都是依靠一些信息化系统进行开展，也就是说在具体的医疗工作之中，是会使用不同的软件进行组合应用，而不同的软件是根据不同的设计人员去决定的，由于人员的个人技能中或者是操作习惯不同，使得具体程序中的侧重点也会不一样的，表达方式不一样，导致其最终的整理档案文章结果也不一样，目前我国的一些职能部门或者是卫生部门已经颁布了对应的医疗相关规范的文件，但是不能够满足我国医疗档案信息化的建设快速发展需求，我国目前还缺少一个标准，能够支持区域医疗信息化建设软件，去引导不同的公立医院在不同的平台上进行医疗信息的信息化共享。没有一个共享的医疗平台，这样就不利于整个医疗档案进行内部和外部之间的共享和资源信息，制约了医疗资源的共享，缺少了对应的医疗进步平台，并且这样也会对于病人来说，有一些之前的健康信息或者是身体健康无法在其他医院得到体现[5]，制约了医疗档案的有利价值的进步。

3.3 医疗档案管理权限设计存在缺陷

信息技术的应用使得公立医院在医疗档案的管理中有很好的帮助，可以帮助遇到医疗信息的文件性质发生变化，不在是传统的纸质文档，从而要求遇到档案必须要进一步根据内容进行分级和分类的处理。料档案的分类处理是根据目前的现有标准进行划分的，划分维度按等级根据不同的医疗檔案进行匹配对应的档案查询保管权限以及个人的病例登记，病例登记主要登记了病人个人资料以及对应的治疗情况，包括病人的治疗过程中的信息，以及医师和管理中的档案内容，而在医疗档案的修理权限中，未来要考虑医疗档案的内容分级和分类的处理。不过这些都没有在目前已经应用的医疗软件中得到体现，从而使得医疗档案的管理权限十分混乱。不仅不有利于目前档案信息的有用价值的开发以及进一步提升，而且会导致对应的医疗档案被破坏或者丢失，从而破坏了公立医院的医疗档案的目前管理水平。[6]

4 公立医院医疗档案信息化管理的优化策略分析

4.1 统一医院管理信息化系统设计规范

在医疗档案信息管理的现代化的过程之中，一定要通过统一的标准模式进行构建，帮助医疗信息化管理者向标准化以及规范化发展，帮助我国的医疗进度提高到国际水平，并且进行医疗化带来的过程是有利于进行网络帮助医疗价值进一步开发，对于医疗档案信息管理信息平台，它可以利用对应的信息化管理获得统一的医疗数据，比如说病人在某种情况下是不能用某种药品，出现不良反应，应该如当治疗疗，资源损耗情况等等，所以公立医院在医疗的档案管理过程中，一定要去设立一个统一的标准和规范，为不同的部门以及管理员之间就获得统一的标准数据，进行实际保障。不单单如此，在进行信息化管理过程中，一定要进行统一的设计，这样子还可以为信息内部交流提供保障，帮助人员内部的信息化共享提供平台，进一步促进我国医疗档案信息的流通以及对应的价值发挥到它的最大。

4.2 加强医疗档案信息化的权限管理

医疗档案信息化的权限管理内容众多，具体涉及：档案的构建、补充、修改、删除以及保管等。其中，对于档案的修改、删除、保管来说，对医院医疗档案的公信力具有决定性的影响。医疗档案的修改应保证医疗档案信息化管理内容的真实性，需以不同档案为依据，对限时修改、禁止修改功能进行合理设置。如临床医生的医嘱分为两类，一是已执行医嘱;二是未执行医嘱，当中已执行医嘱应禁止修改，对未执行医嘱应限时修改。档案删除主要是在公立医院内部建立的医疗档案，不得执行相关删除操作，若医院发生医疗纠纷，可以凭借相关档案信息，为医疗纠纷处理提供强有力的证据支持。此外，对于医疗档案保管权限来说，具体包括本院保管和外部保管两种方式，对医疗档案有较高公信力要求，且可作为证据使用的档案，宜用外部保管方式，医院只有单纯的查询权。而其他类型的医疗档案，可由医院自行保管，但是要对其进行必要的加密处理，以保护病人隐私以及医疗档案安全。

4.3 完善医院管理系统的功能设计

针对公立医院医疗档案信息化管理功能缺失问题，公立医院应注重系统功能的进一步完善，除了上述医疗档案权限管理，还有必要对相关的服务管理功能进行增设，并和医疗服务评价体系紧密结合起来。在服务功能设计中，应增设回访功能、患者交互功能，并将交互信息收集到医疗档案中，以实现医患之间的信息共享，为病情跟踪服务提供保障，这不仅有利于构建和谐的医患关系，而且还能促进医疗水平的提高。

4.4 建设完善的医疗业务信息共享系统

公立医院医疗档案管理在未来发展过程中，势必朝向网络化方向发展。对于公立医院来说，在医疗档案管理信息化建设过程中，需重视构建完善的网络系统，以期借助网络系统来实现医疗档案的信息共享。对于医务人员来说，在网络系统的支持下，可以实现相互评价、相互学习等目的，从而有利于临床医疗水平的提高。而对于各级卫生管理部门而言，可利用医疗档案信息化网络系统，从中得到所需信息数据，进一步为医院相关统计分析工作提供依据。在临床工作开展过程中，医务人员可结合临床医疗需求及权限，采取网络调阅的方式，对患者的医疗档案信息加以了解。此外，具备权限的患者，则可通过医疗档案信息化网络系统，查阅相关的病史，如过敏史、检查项目等资料。

4.5 培养信息化人才

人才资源是现代化档案管理的重要战略资源。要以档案管理人才资源强化档案管理工作的战略，落实档案管理人才队伍的建设。笔者认为，高素质人才队伍的建设是现代化档案管理工作的关键，其中，专业人才是经高等档案管理教育并接受过专业实践培训的，已被现代教育培训的人才，一方面熟知档案管理专业知识，另一方面具备政治德育素养和熟练的业务素质。医疗档案是一所医疗历史和政治面貌及 发展过程中的实事记录，作为院校重要信息源的它，需要建立一支强大档案管理人才队伍。这支队伍首先热爱档案管理工作，其次具备熟练的专业业务知识和实践能力，再者具有良好作风是基本，最终形成稳定、团结、积极、创新的特有档案管理人才。新时代档案管理人才队伍建设存在一定问题，如人员思想陈旧、缺乏创新意识、相关业务素质低、专业人员的缺乏、队伍稳定性差等。针对这些问题，根据现档案管理共作的要求和发展需要作出以下“人才興档”的策略。

5 结语

总之，进入信息化时代，公立医院医疗档案管理信息化建设势在必行，信息化建设程度将会直接影响医院医疗总体水平。因此，公立医院在运行发展中，必须注重医疗档案管理信息化建设，针对公立医院医疗档案管理中的医疗档案管理权限设计存在不足、医疗档案管理功能缺失等信息化问题，应在实践中注重医院管理信息化系统设计规范的统一，并加强医疗档案信息化的权限管理，进一步完善医院管理系统的功能设计，以此全面提升医疗档案管理信息化水平。

参考文献

[1]宝媛媛. 大数据视域下医院档案管理信息化建设研究[J].办公室业务.2018（17）：4.

[2]王晓波. 大数据背景下医院档案管理信息化建设路径[J].消费电子， 2021（11）：2.

[3]林浩. 档案信息化建设在医院档案管理中的价值及地位[J].中国管理信息化， 2015， 18（5）：2.

[4]贾洪龙. 档案信息化建设在医院档案管理中的价值分析[J].办公室业务， 2020（5）：2.

[5]栾淑凌. 探析新形势下医院档案管理信息化建设的创新思路[J].兰台内外， 2020（14）：3.

[6]朱媛媛. 公立医院档案管理信息化建设思考[J].中国信息化， 2017， 22（5）：4.

作者简介：石常战（1987.9-），男，汉族，山东省单县，硕士研究生、馆员，医院档案管理。