中华眼镜蛇咬伤中毒症状再次复发1例并文献复习

陈侨雪， 赖荣德， 梁子敬

毒蛇咬伤已于2017年被世界卫生组织列为被忽视的热带疾病(neglected tropical diseases，NTD)[1]，是我国南方地区常见中毒类伤害之一，也是较为常见的致残和致死原因，经及时使用抗蛇毒血清，绝大多数可以顺利恢复，但中毒症状复发也偶有发生。本文报道1例中华眼镜蛇咬伤患者，病程11 d后再次出现症状复发，并结合文献探讨其发生机制及治疗方法。

1 病例介绍

1.1一般资料 男性，66岁，农民，因右食指中华眼镜蛇咬伤9 d于2018年7月17日入院。9 d前患者右食指不慎被中华眼镜蛇咬伤致少量出血，伴局部疼痛(阵发性麻痹性疼痛)，无发热、头晕、头痛，无恶心、呕吐，无全身乏力，无皮下出血。自行伤口结扎和挤压后到当地就诊，当地给予清创、伤口环形封闭、静脉滴注抗眼镜蛇毒血清1支(1000 U)、注射破伤风抗毒素、头孢曲松抗感染、地塞米松抗炎等治疗后症状缓解、局部结痂好转出院。出院后因右食指轻微麻木感，无其他不适，来广州医科大学附属第一医院急诊科要求处理痂皮而入院。既往有高血压病史一年余，未服降压药。否认糖尿病、心脏病及传染病史。

1.2体格检查 T 36.3 ℃，P 84次/min，R 20次/min，BP 138/86 mm Hg。神清，皮肤略黝黑，右手食指末节腹桡侧可见大小约1 cm×2 cm黑色硬痂(见图1)，局部无红肿及压痛，第三指关节活动轻微受限，引流淋巴管无肿大，余无阳性体征。

图1 右食指末节腹桡侧咬伤部位黑结痂愈合

1.3辅助检查 血白细胞计数(WBC)12.20×109/L，中性粒细胞比率(NEUT%)0.85，血红蛋白(Hb)152 g/L，血小板计数(PLT)225×109/L；降钙素原(PCT)0.94 ng/mL、超敏C-反应蛋白(CRP)42.61 mg/L；纤维蛋白原5.47 g/L，D-二聚体1444 ng/mL；而电解质、肝肾功能、凝血功能、肌酶及尿酸等无异常；心电图正常，心脏、泌尿系统和肝、胆、胰、脾彩超等均正常。

2 结果

入院后考虑患者属中华眼镜蛇咬伤恢复期，未作特殊处理(因家属要求全面检查而继续观察)。入院第3天(蛇咬伤后第11天)出现右手、右前臂中段轻度发红、肿胀，剧烈疼痛，当天及次日先后予肌注双氯芬酸钠50 mg(1次/d)，口服曲马多100 mg(1次/d)，静脉滴注拉氧头孢2 g(Q 12 h)，用药后疼痛短暂缓解，数小时后疼痛再发，红肿无改变。肿痛发作当天复查血WBC 13.90×109/L，N 0.71，Hb 144 g/L，PLT 246×109/L；红外线热成像检查示，双上肢红外线表达呈不对称分布，右侧呈异常高温，以手部为甚，考虑为“右上肢急性炎症”(见图2)，结合患者右食指蛇咬伤史，使用解热镇痛药及抗生素，疼痛症状未能完全缓解，上述症状考虑可能与局部蛇毒未完全中和导致，疼痛症状复发次日(第12天)予追加静脉滴注抗眼镜蛇毒血清1支(1000 U)，患者疼痛明显改善，除右手小指、环指及手掌尺侧轻度疼痛外，其他部位红肿、疼痛于次日(第13天)完全消失。继续观察，疼痛一直未改善，于毒蛇咬伤后第17天再次静脉滴注抗眼镜蛇毒血清1支(1000 U)，患者疼痛很快改善，次日(第18天)完全消失。复查血常规：WBC 10.30×109/L，N 0.58，Hb 125 g/L，PLT 214×109/L。咬伤后第22天出院。出院后电话随诊3个月未再有异常。

注：右前臂局部炎症反应(热成像红区)明显超过左侧

3 文献复习

Witham等[2]治疗61例毒蛇咬伤患者，其中2例出现凝血功能障碍再发(1例为65岁女性被响尾蛇咬伤手指，1例为63岁女性被铜头蛇咬伤足部)，2例均在离院后4 d再发。Bogdan等[3]治疗354例毒蛇咬伤患者，其中14例发生凝因功能或PLT再发异常(其中2例严重再发，3例中度再发)。Fazelat等[4]报道1例24岁男性患者，被2条西部凌斑响尾蛇咬伤2个部位，有中毒性休克表现，治疗恢复后7 d再次出现血肿，PLT严重下降，红细胞压积从37.8%降至21.6%，接下来的1周内共追加10个单位的抗蛇毒血清后，患者PLT和红细胞压积逐渐恢复至正常水平[4]。Tongpoo等[5]报道3例神经类毒蛇咬伤，1例65岁男性右手被蛇咬伤，治疗恢复后64 h再次出现神经症状；1例13岁女性左脚踝被蛇咬伤，症状恢复后6 h神经症状再发；1例35岁男性，被眼镜蛇咬伤后出现神经症状并行气管插管，经治疗恢复后11 h神经症状再发。以上3例患者经追加抗蛇毒血清后均快速恢复。Hwang等[6]报道1例50岁男性被响尾蛇咬伤，一度行气管插管，住院第8天(拔除气管插管后3 d)，再次出现PLT下降，凝血功能障碍，经追加抗蛇毒血清后症状恢复。

4 讨论

蛇咬伤是全球性公共卫生问题,根据世界卫生组织统计，全世界每年有近450～540万例毒蛇咬伤，约270万例有明显中毒症状，致8.1～13.8万左右死亡，近40万例因蛇伤致残，2017年毒蛇咬伤被WHO列为NTD[1]。我国是蛇咬伤多发区域，全国各地均分布毒蛇50多种，剧毒蛇10种，但以南方各省为主，每年10～20万人被毒蛇咬伤中毒，经及时给予抗蛇毒血清等极积治疗后，绝大多数可以完全康复，少数预后不佳或遗留功能障碍。

中华眼镜蛇(又名舟山眼镜蛇)是我国常见蛇种之一，其蛇毒含有多种毒性成分(如细胞毒素、透明质酸酶、神经毒素、磷脂酶与蛋白水解酶等)，其毒性蛋白可导致局部毛细血管和组织损伤与坏死，咬伤局部疼痛、红肿、渗出、疏松结缔组织水肿及坏死等局部症状[7-8]，其中以局部组织中毒坏死为典型临床表现，如未及时处理，很容易出现局部坏死，少数发热、头晕、乏力及全身疼痛等症状。

抗蛇毒血清是治疗毒蛇咬伤的首选特效药物[8]，已得到一致认可，而且越早使用抗蛇毒血清，疗效越好，预后越佳，充分的抗蛇毒血清及必要的对症支持治疗，能使毒蛇咬伤患者顺利康复。毒蛇咬伤后经前期处理症状/体征缓解者，少许患者可出现局部或全身性中毒症状复发，包括凝血功能恢复数天后再度严重异常[2-3]、甚至伤口再出血[4]及神经症状复发[5]等。

本例患者被中华眼镜蛇咬伤，初期经抗蛇毒血清治疗后症状缓解，局部伤口结痂愈合，但在咬伤后第11天再次出现局部症状，且经红外线热成像证实有局部炎症改变，经止痛等对症治疗无法缓解，第12天追加抗蛇毒血清治疗后症状、体征显著改善，但仍遗留疼痛症状(持续不缓解)，第17天再次追加抗蛇毒血清治疗后症状完全消失。提示蛇咬伤后较长时间使用抗蛇毒血清仍然有效[6，9]，有文献[10]提示，数天甚至数周追加抗蛇毒血清治疗仍可缓解中毒症状。

血液毒类和神经毒类蛇咬伤均可发生中毒症状复发，其机制可能包括[4，10-11]：①局部少数毒素未得到完全中和，本例患者不排除硬痂周围残余少量未中和的毒素释放所致；②抗蛇毒血清(抗体)不能完全中和，蛇毒仍残留在组织中，导致迟发性中毒，因为不同区域、不同季节和蛇龄的毒蛇，其毒素成分不完全相同；③可能有部分未充分代谢的抗原-抗体(毒素-抗体)复合物解离所致；④抗蛇毒血清清除后，沉积在组织中的少量毒素重新释放或重新分布。有研究[6]报道，沉积在组织中的蛇毒可持续释放长达2周；⑤可能有某些毒素成分产生后发效应或宿主对抗蛇毒血清产生免疫反应所致等。

追加抗蛇毒血清是中毒症状复发的主要治疗方法，轻症病例可以给予对症治疗，虽然大多数中毒症状复发并不致命[3]，但中重度患者应给予抗蛇毒血清治疗，否则可导致病情恶化，甚至威胁生命。因此，对部分疑似有症状再发风险的患者，建议在病情恢复后的10～14 d复诊或复查凝血功能等指标[2]。毒蛇咬伤后症状再发，包括全身中毒症状或是局部症状复发或加重，指近期明确有蛇咬伤史，经治疗后症状明显改善或最初咬伤完全恢复的患者[5]。

结合文献证实，毒蛇咬伤治疗康复后可能再次出现症状、体征或凝血功能障碍等，对此类患者，追加抗蛇毒血清是最有效地治疗措施，且毒蛇咬伤治疗后较长时间症状再发的患者，使用抗蛇毒血清仍然有效。国内未见长时间血清追加治疗的报道，本例患者被中华眼镜蛇咬伤后第17天追加使用抗蛇毒血清仍有效，提示毒蛇咬伤后症状复发者，追加血清能得到有效的治疗。