我国医联体相关政策分析—基于政策工具和利益相关者理论

★ 张彩凤 顾淑玮 马强 徐秀梅 万晓文（江西中医药大学经济与管理学院 南昌 330004）

“医疗联合体”，即医联体，是区域内不同医疗机构进行合作，实现医疗资源整合的方式［1］。2013年我国正式提出“医疗联合体”的概念后，国家相关部门均出台政策，推进医联体发展，优化区域医疗资源配置。本文通过收集和整理36份医联体相关政策，通过Nvivo 11 plus软件工具进行数据整理和归并，并运用政策工具和利益相关者理论对医联体相关政策内容进行全面解读，找出出台政策的聚焦点和问题，并分析医联体相关政策的未来取向。

1 资料来源与研究方法

1.1 资料来源

本文通过对国务院、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局和各地方政府等国家机关单位的官方网站进行检索。检索字段为“医联体”“医疗联合体”“医共体”“医疗集团”和“专科联盟”，检索时间为2013年10月20日—2019年10月20日。纳入包含该字段，内容基本相符且能够充分体现政府意志的政策文件共126份；通过筛选除去重复文件和无关内容文件，总计36份可分析文件。本文将基于这36份政策进行关于医联体的详细分析。

1.2 研究方法

1.2.1 政策工具本文通过运用政策工具与利益相关者理论进行分析。首先，考虑到政策工具分类在本文中的可行性和应用价值，本文从Rothwell &Zegvelad政策工具角度出发，即X维度，将政策进行详细分类，主要分为环境型（策略措施、目标规划、法规管制、税收优惠、技术标准、金融支持）、需求型（市场塑造、公私合作、服务外包、项目示范、政府采购、价格补贴）和供给型（信息支持、公共服务、人才培养、宣传教育、基础设施、资金投入）［2］。其次，利益相关者理论是指组织管理者进行的管理活动中所涉及的其他成员，而这些成员的利益受组织的盈利状况所影响。该理论指出组织的发展都离不开各个利益相关者的参与和活动，其中组织追求的是利益相关者的整体利益，而不仅仅是某些主体的利益［3］。在本文中，从利益相关者理论角度，指出所涉及成员包括：医疗机构（较高权力、较高利益）、政府部门（较高权力、较高利益）、患者（较低权力、较高利益）和社会组织（较低权力、较低利益）。见图1。

图1 医联体政策分析框架

1.2.2 辅助性工具NVivo 11 plus Nvivo 11 plus是一款支持定性研究以及定性和定量混合研究方法的软件。它具有收集、整理和分析访谈、小组讨论、问卷调查、音频等内容；还独有编辑节点、自动编码等功能。它作为一款可视化工具，本文运用“创建”功能，创建政策中的相关节点并进行编码，并结合相关利益群体和政策工具理论进行整理。运用“数据”功能，对医联体政策的节点数量进行分类总结；运用“查询”功能，创建“词语云”进行词频分析和整理；运用“探索”功能进行整体框架的可视化分析。本文对筛选得到的36份政策文件，根据相关的关键词或语句，按照“参考点—节点—树节点”的结构层次进行编码。见图2、图3。

图2 医联体政策树节点模型图（利益相关者）

图3 医联体政策树节点模型图（政策工具）

2 结果分析

经过政策筛选和数据分析，本文将36份政策文件的相关信息和数据按照图表与文字相结合的方式，从时间和地区状况探讨医联体政策落实情况；再从利益相关者和政策工具角度来展现我国医联体相关政策的具体内容。

2.1 词云分析

运用Nvivo 11 plus软件工具中的“词云”功能；该功能是通过词语字体的大小来展现其在文本中出现的频率，字体越明显，代表该词出现频率最多。在医联体相关政策文件中，出现频率最高的是“医疗”，其次为 “考核”“医院”“服务”和“健康”这几个词，表明我国政府始终重视医疗卫生建设，注重医院改革以及绩效考核方面的改进，力求为广大群众提供高质量的医疗服务和健康服务。见图4。

图4 政策文本词频分析

本文对36份政策进行编码，获得52个节点并对其进行词频收集，该节点包括医联体相关内容、主体和对象。首先，通过“词语云”展现出“医疗”“机构”“医院”“服务”和“基层”。由于这一系列政策均与医疗卫生相关，因此不再赘述。其次是“机构”和“医院”出现的频率较高，由此可见，我国政府在医联体建设中，重视医疗卫生机构的建设和发展，而它们正是医联体建设的关键。再者是“基层”的出现频率较高，说明在医联体建设过程中，政府较为关注基层医疗卫生服务质量的提升。通过建设社区医院和卫生服务中心，优化基层首诊服务的同时，提高双向转诊效率和速度，大力推广医联体建设，使其充分发挥在区域医疗资源共享上的优势。

此外本文还对医联体政策内的主题词进行收集编码（见表1），除医联体（医疗联合体）出现频率高达143次外，“基层卫生医疗”出现频率为59次，表明基层医疗服务水平的建设是医联体成功与否的重要因素；政府通过适当的政策调整加大基层公共卫生服务建设力度，补足医联体建设中的短板。“分级诊疗”（出现频次为47）作为医联体建设的关键环节，也是医联体建设的目标，因此政府部门在政策出台上给予了高度重视。“公立医院”“绩效考核”和“远程医疗”出现频次分别为40、39和35，我国在医联体建设中重点关注医联体相关绩效考核制度的建立、公立医院作为龙头医院的牵头作用以及远程医疗对基层医疗水平提高的作用。另外，“双向转诊”（词频为30）和“家庭医生签约”（词频为21）在医联体相关政策中，出现频率较多，“双向转诊”和“家庭医生签约”作为医联体内两种医疗服务项目始终受到政府的高度重视，并给予了相应的扶持政策，力求建立具有综合医疗服务能力的医疗联合体。

表1 医联体相关政策内主题词词频次 次

2.2 政策工具维度分布状况

从政府公布的医联体相关意见、通知和公告中纳入研究的36份政策文件，并对政策进行编码，获得179个参考点。环境侧拥有90个参考点，超过全部参考点数量的50%，其中，技术标准、法治管制和策略措施3种工具累计约占环境侧政策工具的80%；供给侧工具拥有53个参考点，占比近30%，人才培养、基础设施和公共服务累计约占供给侧工具的2/3；需求侧拥有36个参考点，在全部参考点数量中占比最少，约20%，其中价格补贴累计占比最多。见表2。

表2 政策工具参考点占比

2.3 利益相关者维度分析

从利益相关者维度分析，利益相关者参考点总数为171个，其中社会企业、患者、政府部门和医疗机构参考点数量分别为12个、17个、35个和79个。其中，医疗机构参考点数量最多，占总参考点数的46.20%；社会企业参考点数最少，仅有12个，占比7.02%。不同利益主体之间政策工具分布不均衡。

从参考点分析来看，较低权力—较高利益的患者和较低权力—较低利益的社会企业，在我国医联体政策制定中受关注度较小。

3 研究结论与对策建议

3.1 我国医联体政策存在的问题

3.1.1 不同层面的政策工具之间数量及其内部结构缺乏合理性，需进一步调整和优化政策内部结构目前我国医联体建设政策呈现重环境型轻需求型的分布状况。我国在促进医联体发展所制定的相关政策涵盖需求型、环境型、供给型，但各类政策工具占比不同，不同层面的政策工具分配不均。其中，环境型工具占比50.28%，供给型政策工具占比29.61%，而需求型政策工具仅占20.11%，呈现出环境型政策工具过溢的状态；早期，过多的环境型政策工具确实能够帮助和指导医联体的建设和发展。目前我国已经形成较为完善的医联体政策体系［12］，同时目标过于模糊、实操性不强的环境工具，也会降低政策的实施效果。因此，应该适当减少环境型工具政策的出台，避免过多规划指导，导致目标混乱从而限制不同类型的医联体发展。可大力增加需求型政策的出台，以需求拉动医疗资源整合，从而建立和发展医联体；适当增加供给型工具，解决医联体建设中人力、财力和物力等问题，为医联体发展提供良好的基础条件。

此外，根据政策工具维度分布状况显示，各个层面的政策工具内部结构分布也不合理。一是环境型工具偏向策略措施占12.29%和技术标准占11.17%；存在策略措施工具和技术标准工具运用过于频繁的问题，可能是因为先前政策的执行尚未到位或执行效果未达到预期，而在后面出台的政策中进行过度强调从而导致一定程度的过溢。因此，应减少策略措施和技术标准的政策工具；适当放宽对医联体建设具体措施和技术支持相关政策的出台；适当减少目标规划和法规管制，可避免目标混乱、管制过紧的问题出现。增加金融支持和税收优惠的政策工具，扩大资金环境的影响，为医联体筹资提供良好的政策环境。二是需求型政策工具内部则偏向价格补贴6.70%，通过医保支付改革、药品价格补贴等方式引导患者改变就医方式和习惯，从而以需求拉动基层医疗机构服务能力的提升［13］，推进医联体的建设和发展。但是却忽略了政府采购、项目示范、公私合作、市场塑造和服务外包等其他参与客体的融入，影响医疗资源优化配置，不利于医联体建设和分级诊疗模式的开展。未来政策出台时，应注意发挥政府和市场的协调作用，运用政府采购、项目示范、公私合作、市场塑造和服务外包的政策工具，发挥政府的引导作用和市场的主体作用，鼓励政府监管、社会办医来促进医联体的发展［14］。三是供给型政策工具占比29.61%，偏向人才培养占7.82%；政府通过出台人才激励、全科医生队伍建设等政策为医联体建设提供强有力的人才保障。但是从分析结果显示，却缺乏资金投入和信息支持的政策工具，忽略了资金和信息资源的重要性。因此，可增加资金投入使用的标准和范围，鼓励不同方式的资金流入，为医联体建设提供资金保障；增加信息支持的政策工具，为医联体内部共享医疗信息资源提供纽带。

3.1.2 不同利益主体之间政策分配不均，应协调各方利益，实现区域医疗资源共享医联体建设的过程，是区域医疗资源整合的过程，因此医联体建设的参与主体包括众多利益主体，涉及政府部门、医疗机构、患者和社会(企业)。从政策文本来看，各个主体所涉及的政策内容分配不均，涉及医疗机构的政策文本最多，政府部门次之，患者和社会(企业)最少。另外，医联体建设和发展需要协同多方主体，共同努力，以解决患者“看病难、看病贵”的问题，因此单一主体解决问题的效率远远不及强强联合。但目前政策大多强调医疗机构和政府部门之间的合作，以及医疗机构主体之间技术层面的合作，缺乏更紧密的合作。社会（企业）之间在专科医联体建设中进行合作，缺乏社会（企业）与医疗机构的深度合作。患者和医疗机构则仅停留在绩效方面的联系。

政府部门在政策实施中属于高权力—高利益主体，表明政府在医联体建设中具有较高权力制定目标决策引导医联体的发展方向。政府部门作为政策的制定者，通过出台合理的政策，引导资源合理配置可以获得较高收益，即解决民生问题，更好地为人民服务。当前我国医联体相关政策中，政府层面政策工具参考点35个，虽低于医疗机构，但远高于社会企业和患者，存在一定程度上的过溢，政府权力过大，一定程度上可能会限制市场自由，影响医疗机构和社会企业的自主性，因此应减少关于政府机构的政策工具，尤其是过于笼统的目标性政策和无实际意义的指导性政策，减少政府过度干涉，充分发挥医疗机构和社会企业的能动性；另外，可适当补充相关细则和标准，规范医联体的建设。

医疗机构作为医联体的建设者，权力和利益均处于较高水平，主要配合政策执行并给予相应反馈。其在医联体建设中的核心地位决定了在政策制定中的重要地位。从利益相关者参考点分析来看，医疗机构具有 79 个参考点，远远高于其他利益相关者。从词云分析中，医联体政策关注的具体医疗机构为基层医疗机构和公立医院。尽管实现分级诊疗的最终目标是医疗资源合理配置，而目前我国医疗资源分配呈现“倒三角”，即优质医疗资源多集中于公立医院［15］，而基层医疗机构则是医联体建设的薄弱环节。因此，需政策引导公立医院医疗资源下放；同时，以政策扶持基层医疗机构服务能力提升。在医联体建设中，二级医院具有承上启下的作用，但就分析结果而言，医联体相关政策极少关注二级医院的生存状况。因此，未来政策在关注基层医疗机构和公立医院二者的同时，可适当出台二级医院的相关政策，帮助二级医院解决生存环境被压缩的问题，实现转型升级，发挥其在医联体中的纽带作用。

在社会层面的政策工具较少。社会作为医联体建设的重要参与者，政府对于社会办医的相关政策的出台较为明确但数量较少，而且仅有12个参考点。从政策工具分布来看，尽管目前已出台较为明确的社会办医相关政策，简化准入审批服务、扩大社会办医空间，但就社会参与医联体建设和如何参与、社会资本如何融入等相关细则暂时缺少。因此，政府应加大社会企业参与和社会资本投入的具体措施以及准入标准的政策出台，鼓励社会办医的同时，规范社会办医疗机构执业行为，建立健全医联体内的社会办医管理机制，完善医联体建设［16］。

同样地，患者层面的政策工具也较少；患者作为低权利高利益群体，是医联体建设成果的享有者；虽然在医联体相关政策中，从目标规划政策工具来看，维护患者根本利益的相关政策较为密集，为人民群众提供良好的医疗服务的目标指导性政策也较多，但就引导患者改变就医习惯、给予相应补贴引导患者分流和保障患者权益等方面的具体措施较少。因此，政府应适当增加医联体内患者就医优惠补贴和引导患者到医联体就医的具体方式和优惠政策；另外，出台相应政策鼓励不同区域的医联体根据患者需求或就医方式而建立，为患者提供特色医疗服务，实现医疗资源优化配置。

4 小结

本文通过检索国家卫健委官网和各级地方政府官网搜集医联体相关政策，纳入研究36份政策文件，运用NVivo 11 plus软件进行分析。通过“词云”所显示的各项关键词分析得出目前政策重点关注对象为公立医院和基层医疗机构的建设；医联体相关政策的重要内容是远程医疗、双向转诊、家庭医生签约、全科医生队伍建设以及绩效考核。通过政策工具分析，目前我国医联体政策工具出现环境型工具过溢而需求型政策工具过轻的现象；另外，不同层面的政策工具内部结构也存在不合理现象，未来政策出台应进行适当调整，为医联体建设提供更好的政策环境。从利益相关者维度分析来看，医联体政策对各个利益相关者的关注度差异较大。医疗机构，作为医联体建设的主体得到过多关注，但患者作为医联体的受益对象，得到的政策关注却较少。医联体建设的最终目的正是为人民提供更便捷、高效、全方位、全周期的医疗卫生服务，切实解决人民“看病难、看病贵”的问题，因此，在未来医联体相关政策出台时应更加关注患者的利益和需求。