第2版和第2.1版前列腺影像报告与数据系统对前列腺移行带病变的诊断价值比较

李志平 张永胜 崔凤 徐辉景 余克勤

前列腺癌（prostate cancer,PCa）是全球男性第二常见的恶性肿瘤，在男性癌症患者死亡中位于第五位[1]。PCa大多数发生在前列腺的外周带，约30%发生在移行带。多参数MRI检查可清楚地显示前列腺解剖结构，包括外周带和移行带，是目前诊断PCa的最佳检查方法，在PCa检出、定位、分期等方面具有重要作用[2-4]。2019年，前列腺影像报告与数据系统（prostate imaging reporting and data system,PI-RADS）指导委员会发布了更新版PI-RADS V2.1。该版本在PI-RADS V2的基础上进行了优化改进，主要修改了移行带T2WI为1分和2分病变、弥散加权成像（diffusion weighted imaging,DWI）为2分和3分病变的评分细则，提高了DWI在T2WI为2分病变的权重[5-6]。PIRADS V2.1改善了阅片者间的一致性，并进一步优化了PI-RADS对前列腺病变的评估。然而，PI-RADS V2.1作为一种新的评分系统，其对移行带病变的临床适用性尚未被完全证实。因此，本研究比较了2位不同经验水平的阅片者采用PI-RADS V2、V2.1在移行带病变诊断评分中的差异，评价两种评分的一致性及诊断效能，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2018年12月至2020年12月浙江中医药大学附属杭州市中医院行多参数MRI检查的患者 135 例，年龄 42～94（70.30±10.02）岁，中位前列腺特异抗原（prostatespecificantigen,PSA）为8.042（5.191，13.460）ng/ml。纳入标准：（1）PSA升高或直肠指检阳性；（2）MRI检查后1个月内获得前列腺病理检查结果；（3）经病理检查证实主病变位于前列腺移行带。排除标准：（1）MRI图像伪影较大，影响PI-RADS评分；（2）MRI检查前进行前列腺穿刺、放化疗或内分泌等治疗。本研究经本院医学伦理委员会批准（2017KY030）。

1.2 检查方法 采用3.0T MRI（DiscoVery 750W 3.0T,GE Healthcare,Milwaukee,USA）扫描仪和32通道体部相控阵线圈。MRI检查序列包括轴位T1WI、T2WI、DWI、动态对比增强序列及矢状位T2WI。DWI序列的b 值为 0～50 s/mm2、1 000 s/mm2，表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）图由后处理软件自动生成。具体扫描参数见表1。

表1 前列腺多参数MRI扫描参数

1.3 穿刺活检及病理检查 由经验丰富的泌尿外科医师行经直肠超声引导下12区前列腺系统穿刺活检，并记录穿刺的详细位置和进针深度。活检标本用10%甲醛固定，石蜡包埋。由2位经验丰富的病理科医师对活检标本进行病理检查，并对癌组织作出相应的肿瘤Gleason评分。当两者评价不一致时，共同协商决定。

1.4 图像分析 由2位有42个月PI-RADS V2和12个月PI-RADS V2.1前列腺疾病MRI诊断经验的放射科医师（主治医师、副主任医师各1位）作为阅片者，在不知道病理检查结果的情况下，分别按照PI-RADS V2、V2.1评分标准，独立对图像进行评分。如果病变是多发者，以得分最高的病变作为最终评分。2位医师运用两种版本评分的时间间隔为1个月。临床显著性前列腺癌（clinically significant prostate cancer,csPCa）定义为Gleason评分≥7和或体积≥0.5 cm3和（或）包膜外侵犯。

1.5 统计学处理 采用Medcalc Versionl 5.10.0和SPSS 25.0统计软件。采用加权Kappa检验评估2位医师观测结果的一致性（加权Kappa系数值＜0.20一致性较差，0.21～0.40 一致性一般，0.41～0.60 一致性中等，0.61～0.80一致性较强，081～1.00一致性强）。采用ROC曲线评估2位医师诊断PCa和csPCa的效能，根据约登指数确定其最佳截断值，计算对应的灵敏度、特异度和AUC。采用Z检验比较两种评分AUC间的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 135例患者中，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）102例，PCa 33例，其中csPCa 21例。PCa患者中Gleason评分（3+3）分12例，（3+4）分 2 例，（4+3）分 7 例，（4+4、3+5、5+3）分 9 例，（4+5）分3例。典型患者见图1-2。

图1 73岁男性右侧移行带PCa患者MRI检查图像[a：T2WI示右侧移行带边界清楚的低信号结节，最大径为12 mm（箭头所示）；b：ADC呈明显低信号（箭头所示）；c：DWI呈显著高信号（箭头所示）。根据PI-RADS V2评分标准，T2WI 2分，DWI 4分，综合评分2分；根据PI-RADS V2.1评分标准，T2WI 2分，DWI 4分，综合评分3分]

图2 82岁男性单纯BPH患者MRI检查图像[a：T2WI示右侧移行带完整包膜的结节（箭头所示）；b：ADC呈等信号（箭头所示）；c：DWI呈等信号（箭头所示）。根据PI-RADS V2评分标准，T2WI 2分，DWI 1分，综合评分2分；根据PI-RADS V2.1评分标准，T2WI 1分，DWI 1分，综合评分1分]

2.2 2位 医师PI-RADS V2、V2.1评分的一致性分析2 位 医 师 PI-RADS V2、V2.1 对 BPH、PCa、csPCa、BPH+PCa进行评分的一致性分析见表2，其中PIRADS V2.1评分的一致性高于PI-RADS V2。医师1采用PI-RADS V2评分为2分、3分，对应PI-RADS V2.1评分为1分、2分的病变分别有13例、20例，医师2分别有20例、8例，且病理检查证实均为BPH。医师1采用PI-RADS V2评分为2分，对应PI-RADS V2.1评分为3分的6例患者中，病理检查证实为PCa 5例（csPCa 1例），BPH 1例。医师2运用PI-RADS V2评分为2分，对应PI-RADS V2.1评分为3分的7例患者中，病理检查证实为PCa 2例（无一例csPCa），BPH 5例。

表2 2位医师PI-RADS V2、V2.1评分的一致性分析

2.3 2位 医师采用PI-RADS V2、V2.1诊断PCa、csPCa的效能比较 2位医师采用 PI-RADS V2、V2.1诊断PCa、csPCa的效能比较见表3、4。PI-RADS V2.1 诊断PCa、csPCa的AUC均高于PI-RADS V2。在诊断PCa方面，医师1采用两种评分AUC的差异有统计学意义（P＜0.05），医师2采用两种评分AUC的差异无统计学意义（P＞0.05）。在诊断csPCa方面，2位医师采用两种评分AUC的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。ROC结果见图3。

图3 2 位医师采用 PI-RADS V2、V2.1 诊断 csPCa、PCa的 ROC 曲线（a：csPCa；b：PCa）

表3 2位医师采用PI-RADS V2、V2.1诊断PCa的效能比较

表4 2位医师采用PI-RADS V2、V2.1诊断csPCa的效能比较

3 讨论

本研究比较了2位不同经验的放射科医师采用PI-RADS V2、V2.1评估前列腺移行带病变的一致性和诊断效能。两个版本在评估BPH、PCa、csPCa、BPH+PCa的一致性均较好，且PI-RADS V2.1的一致性较PI-RADS V2更高。Tamada等[7]和Byun等[8]研究结果也显示PI-RADS V2.1评估前列腺移行带病变的一致性较PI-RADS V2更高。分析原因可能是，PI-RADS V2.1细化了DWI和T2WI的评分标准，在T2WI上，把完全包膜内结节的病变归为1分，而把信号均匀、分界清楚的无包膜结节或结节间均匀轻度低信号区的病变归为2分，这些改变可以让阅片者更准确地对1分和2分病变进行分类。本研究中，医师1运用PIRADS V2评分为2分、3分，对应PI-RADS V2.1评分为1分、2分的病变分别有13例、20例，医师2分别有20例、8例，且病理检查证实均为BPH。PI-RADS V2对ADC图上局灶性显著性低信号或DWI显著性高信号未明确归类，而PI-RADS V2.1将其归为3类，从而减少了医师间评分的差异。檀双秀等[9]研究PIRADS V2.1、V2评价移行带病变的一致性分别为0.707、0.653，与本研究结果类似。张沥等[10]研究显示V2.1和V2评价移行带病变的一致性分别为0.633、0.544，低于本研究的结果，可能与本研究2位医师的阅片经验高于前者有关，但最终结果均证明PI-RADSV2.1的一致性高于PI-RADS V2。

本研究中，2位医师采用PI-RADS V2.1诊断PCa和csPCa的AUC均高于V2。杨硕等[11]研究结果也显示PI-RADS V2.1诊断PCa和csPCa的AUC高于PIRADS V2，但差异无统计学意义，与本研究的结果一致。可能原因是PI-RADS V2.1增加了DWI权重有关，在移行带T2WI为2分病变中，不论其他序列评分结果如何，PI-RADS V2评分仍为2分，而在PI-RADS V2.1中，当T2WI为2分同时DWI≥4分时，评分则升级为3分。这种评分标准的改变，提高了T2WI为2分病变的癌灶检出能力。本研究中，医师1和医师2采用PI-RADS V2、V2.1诊断PCa的AUC分别为0.749、0.879和 0.858、0.898，诊断 csPCa的 AUC分别为0.877、0.921和 0.929、0.936。与医师 1比较，医师 2诊断PCa和csPCa的AUC均更高，可能是因为医师2的诊断经验较医师1的诊断经验更高，但两者AUC间的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。Wei等[12]研究也证明拥有较多经验的阅片者在诊断csPCa方面具有更高的诊断效能。

虽然，PI-RADS V2.1提高了PCa和csPCa的检出能力，但是并没有显著提高其诊断效能。在本研究中，2位医师运用PI-RADS V2.1评估PCa的灵敏度及特异度均高于V2，与Xu等[13]研究结果一致。PI-RADS V2.1将部分T2WI评为2分的病变升级为3分，但这些病变出现PCa和csPCa的可能性仍然不高[14-15]。在本研究中，医师1运用PI-RADS V2评分为2分，对应PI-RADS V2.1评分为3分的6例患者中，病理检查证实为PCa 5例，其中csPCa 1例。医师2运用PI-RADS V2评分为2分，对应PI-RADS V2.1评分为3分的7例患者中，病理检查证实为PCa 2例，其中无一例csPCa。

本研究存在的局限性。首先，本研究为单中心的回顾性研究，移行带PCa本身发病率较少，因此，将来仍需更多中心、更大样本量的前瞻性研究来进行验证。其次，本研究的病理大部分来自前列腺穿刺活检，只有少部分患者进行了前列腺根治性切除术，准确性存在一定的影响，但穿刺活检是临床最广泛的病理获取方法，且部分患者并无前列腺根治性切除术的指征，若强行去除可能造成选择性偏倚。

综上所述，与PI-RADS V2相比，PI-RADS V2.1在评估前列腺移行带病变时具有更好的观察者间一致性和相对更高的诊断效能，可以被广泛运用。