归肾丸加减治疗肾虚型卵巢储备功能下降不孕症疗效及对血GDF-9、BMP-10影响

张圣江 周 杨 高明松* 彭 聪 刘亚琪 冯 强

1.海南省儋州市中医医院(571700)；2.湖北省武汉市第一医院；3.湖北中医药大学

卵巢储备功能下降(DOR)导致月经紊乱、闭经，或引起妊娠率低下[1]。目前，西医尚缺乏特效疗法，常规激素补充治疗、促排卵治疗等虽可改善卵巢储备功能及低雌激素症状，但疗效有限[2]。中医根据其症状当属“月经不调”、“经断前后诸症”、“不孕”等范畴，其发病基础为肾气不足、肾精亏虚、气血失调，且与肝脾关系密切，多见肾虚型，故临证治疗当以肾论治，取补肾填精、疏肝理气之法[3]。本研究用归肾丸加减治疗肾虚型DOR不孕症，观察临床症状改善及对卵巢储备功能及相关血清学影响，为本病治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2017年6月本院妇科门诊就医的不孕症肾虚型DOR患者研究对象，西医诊断符合DOR不孕症的诊断标准[1，4]。中医诊断符合 “月经不调”、“不孕”的诊断标准[6]：即主症为：①不孕；②月经不调(月经过少、月经过多、月经先期、月经后期、月经先后不定期等)；③经色黯淡，质地清稀。次症为腰骶酸痛，头晕耳鸣，失眠多梦，潮热盗汗，畏寒肢冷，神疲乏力，性欲减退，烦躁易怒或抑郁。舌脉为舌苔薄白，舌质黯淡，脉象沉弱或沉迟。肾虚型为具备主症①+③或②+③或3项兼具，同时次症有≥2项，结合舌脉即可确诊。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合上述DOR中西医诊断标准，属中医肾虚型；年龄20～35岁；DOR伴有不孕症；近3个月内未使用性激素等其他相关治疗药物。排除标准：①单侧或双侧卵巢切除所致DOR；②合并乳腺、生殖系统器质性病变者；③合并肝肾功能、心脑血管、造血系统、消化系统等重要脏器系统严重原发病者；④有甲状腺疾病、高泌乳素血症、垂体肿瘤、多囊卵巢综合征、先天性子宫发育不良、先天性肾上腺皮质增生症、先天性生殖系统缺陷或畸形、男方因素等所致月经不调、不孕者；⑤停经时间>6个月；⑥合并恶性肿瘤、精神疾病者；⑦过敏性体质及对本研究用药成分过敏者；剔除治疗配合度较差主动要求退出者；未按计划完成治疗者；治疗期间出现严重心脑血管、神经系统疾病或发生严重不良反应不宜继续试验者；临床资料不完善或中途失访者。随机数字表法分为观察组与对照组。所有患者均自愿知情且签署了知情同意书，研究获本院伦理委员会审核并批准通过。

1.3 治疗方法

对照组：常规应用人工周期治疗，即在月经或撤退性出血第5d予以补佳乐(拜耳医药保健有限公司)口服，1mg/次，1次/d，连续服用21d为1个周期，在服用补佳乐的第11d开始加用黄体酮胶丸(浙江仙琚制药股份有限公司)口服，100mg/次，2次/d，连续服用10d，3个月经周期为1疗程，连续治疗2疗程。观察组：在对照组治疗基础上，采用归肾丸加减治疗。基础方：党参30g，菟丝子20g，山药20g，巴戟天20g，山茱萸20g，白芍、熟地、当归各15g，茯苓、枸杞子、杜仲各12g，女贞子12g，丹参10g，玉竹10g，柴胡10g，炙甘草6g。每日1剂水煎取汁早晚各1次温服，月经期停用，3个月经周期为1疗程，连续治疗2疗程。

1.4 观察指标

1.4.1拟定中医症状积分评定量表[5-6]分为无、轻、中、重度4级评分，主症以0、2、4、6分计，次证以0、1、2、3分计，得分越高则症状越严重。

1.4.2性激素及细胞因子检测月经来潮或撤退性出血第2～5d晨取空腹静脉血，采用电化学发光法测定血清雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)、卵泡雌激素(FSH)，采用酶联免疫吸附法测定抗苗勒氏管激素(AMH)、血生长分化因子-9(GDF-9)和骨形态发生蛋白-10(BMP-10)。

1.4.3超声检查采用B超监测卵泡发育情况，测定排卵前最大卵泡直径、窦卵泡数目(AFC)，监测卵巢动脉血流参数，包括收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)。

1.4.4安全性评价治疗期间观察肝肾功能、心电图、血、尿、便常规检查，观察药物相关性不良反应发生情况。

1.4.5随访所有患者停药后采用电话随访结合定期门诊复查的形式随访1年，统计妊娠情况(包括妊娠后流产病例)。

1.5 疗效标准

①痊愈：月经周期恢复正常且停药后维持3个月以上，其他临床症状消失或中医证候积分降低率≥95%，1年内获得妊娠，FSH和E2水平恢复正常；②显效：临床症状明显减轻，中医证候积分降低率75%～94%，FSH和E2水平接近正常或较基础值恢复≥50%，1年内未获得妊娠或获得妊娠但流产；③有效：FSH和E2水平有所改善或较基础值恢复≥20%，1年内未获得妊娠；无效：未达上述标准[1,4-6]。正常参考值：FSH 5～10IU/L，E225～50pg/ml。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料

观察组70例，年龄(30.9±3.6)岁(22～35岁)，体质指数(BMI)(23.6±2.0)kg/m2(19.5～26.5kg/m2)，月经初潮年龄(14.0±1.3)岁(11～15岁)，病程(3.3±1.0)年(1～6年)；原发性不孕38例，继发性不孕32例。对照组70例，年龄(30.3±3.6)岁(22～35岁)；BM(23.2±1.9)kg/m2(19.0～27.0 kg/m2),月经初潮年龄(13.21±1.45)岁(10～15岁)，病程(3.4±1.1)年(1～6年)；原发性不孕41例，29例继发性不孕。两组一般资料无差异(P>0.05)。

2.2 临床疗效比较

观察组临床总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3 治疗前后中医症状积分比较

治疗前，两组中医主次症及总评分无差异(P>0.05)；治疗后两组均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

表2 两组治疗前后中医症状积分比较(分，

2.4 治疗前后血清激素水平比较

治疗前两组血清基础E2、FSH、FSH/LH、AMH水平比较无差异(P>0.05)，治疗后两组E2、FSH、FSH/LH均降低，AMH均升高，且观察组变化幅度高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.5 治疗后血清因子水平比较

治疗前，两组血清TGF-β1、GDF-9及BMP-10水平无差异(P>0.05)；治疗后两组均升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 两组治疗前后血清性激素水平比较

表4 两组治疗前后血清因子水平比较

2.6 两组治疗前后超声检查结果比较

治疗前，两组AFC、卵泡直径、卵巢动脉PSV、EDV、RI及PI比较无差异(P>0.05)。治疗后，观察组AFC、卵泡直径、PSV及EDV均升高，RI、PI降低(P<0.05)；对照组AFC、卵泡直径及PI无明显变化(P>0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后超声检查结果比较

2.7 安全性评价

两组治疗期间未见肝肾功能、心电图及血尿便常规检查异常，无过敏等全身或局部反应，患者均完成疗程，安全性及依从性较好。

2.8 两组妊娠情况

随访12个月，观察组29例自然妊娠，妊娠率为41.4%(29/70)；对照组12例妊娠，但1例流产，妊娠成功率为15.7%(11/70)。观察组自然妊娠率高于对照组(χ2=11.340，P<0.05)。

3 讨论

归肾丸出自《景岳全书》中“新方八阵”一卷，方含当归、熟地、山药、茯苓、山茱萸、菟丝子、枸杞及杜仲，可治不孕、月经不调诸症。本研究根据DOR临床治疗经验对归肾丸原方基础上加减。方中菟丝子、熟地配伍可补肾气、养肾精、填骨髓、补真阴，共为本方君药。枸杞子与山茱、杜仲三者相须配伍，可增强君药补肝肾之力。柴胡、白芍可疏肝解郁、柔肝益阴，滋养先天；党参归脾、肺经有健运脾气之功，可固护后天之本。上述6药共为本方臣药，可助君药补肝益肾，并可疏肝健脾、滋养先天而濡养后天。女贞子、玉竹、巴戟天、当归、丹参诸药配伍可滋补肝肾兼顾活血养血、调经止痛。山药、茯苓健脾益气，以养后天。以上共为本方佐药。炙甘草与党参配伍可起到补肾益气之功，为本方使药。上述诸药配伍，共奏补肾填精、疏肝益气、健脾活血之功。现代药理学研究表明，菟丝子具有改善生殖内分泌、免疫功能；枸杞子也具有保护生殖功能、调节免疫等作用；杜仲具有保胎、增强免疫等作用[7]。已有研究证实，归肾丸用于DOR、卵巢早衰、围绝经期综合征等的治疗均具有良好疗效，虽机制不同，但均与改善卵巢功能有关[8]。

本研究中观察组在常规西药治疗基础上加用归肾丸加减治疗，总有效率及妊娠率均高于对照组，且疗后中医证候积分降低。可见归肾丸能够有效改善DOR患者的全身症状，具有较好的临床疗效。E2、FSH、FSH/LH水平监测是评价卵巢储备功能的重要指标。本研究中，两组治疗后E2、FSH、FSH/LH水平均有不同程度下降且观察组更低，与章春凤等[12]报道一致。可能是由于雌孕激素作用于下丘脑-垂体而产生负反馈效应，促使FSH水平降低而发挥卵巢保护作用，但停药后容易反弹。归肾丸则可通过补肾疏肝等多方面调理下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能，从根本上促进性激素恢复正常。AMH对卵巢功能的预测敏感度高达97%[9]。本研究两组治疗后AMH水平均升高且观察组高于对照组，进一步证实归肾丸加减辅助治疗DOR能更好纠正性激素紊乱，改善患者生育功能基础条件。超声监测显示，两组治疗前AFC<5～10个，处于卵巢低反应，治疗后两组均升高但仍处于较低水平。可能是由于DOR的形成非一朝一夕所致，充分纠正卵巢功能难度较大。但观察组卵泡直径较对照组升高，且PSV、EDV、RI、PI均较对照组改善。卵巢动脉是卵巢血供及养供的重要途径，说明归肾丸应能更好改善卵巢血流，对改善卵巢功能更具效益。

卵泡的发育不仅受性腺轴调控，还与自分泌-旁分泌调控生成多种细胞因子有关[10]。TGF-β属于免疫调节因子，以TGF-β1表达最多，可作用于多种免疫细胞，在维持卵巢内环境中具有重要作用，且参与颗粒细胞的增殖、类固醇激素的生成及卵母细胞的成熟过程，对卵巢功能的成熟具有积极意义。同时还能提高颗粒细胞对FSH敏感性，利于促进卵泡的分化增殖及生长发育[11]。GDF-9和BMP-10均是近年新发现的TGF-β超家族成员，特异性表达于卵母细胞中，能够促进卵泡的发育并抑制黄体早熟，还参与卵巢内环境稳定性及生殖功能维持等过程[12]。本研究，两组治疗后血清TGF-β1、GDF-99和BMP-10水平均较治疗前提高，且观察组更高。提示归肾丸加减能够调节相关细胞因子水平，更好地改善患者卵巢储备功能。

综上所述，归肾丸加减辅助治疗肾虚型DOR不孕能够改善患者的临床症状及卵巢功能，提高临床疗效及妊娠率，且无明显不良反应；较单纯西医治疗更具优越性，其机制可能与调节性激素紊乱及上调GDF-99和BMP-10表达有关。但由于本研究样本较小且治疗、随访时间尚短，其远期疗效及具体作用机制还有待进一步研究。