加速康复外科对剖宫产瘢痕妊娠患者围手术期护理效果的影响

邓 瑶 孙 涛

首都医科大学附属北京妇产医院/北京市妇幼保健院(100006)

据统计，我国近期剖宫产率已达到50%，局部地区剖宫产率已过50%[1]。剖宫产瘢痕妊娠(CSP)属于相对特殊的妊娠种类[2]。若没有及时发现并得到科学合理治疗，就可能出现出血、组织损伤等状况，严重者甚至会面临被迫切除子宫的风险[3]；如不能明确诊断，会造成人工流产术中大出血及患者生命[4]。子宫动脉栓塞(UAE)可迅速有效控制阴道大量出血，预防大出血发生[5-6]，但不少患者手术后还会产生疼痛感觉。为有效消除出现的疼痛状况，需要在治疗期间进行合理优化。本院计划生育科在开展UAE联合宫腔镜治疗基础上，在护理过程中引入了加速康复外科(ERAS)理念。ERAS理念由一系列已被证实有效的措施联合在一起协同作用，着重于适当缓解患者的心理压力，最大程度上消除疼痛感觉，促进患者病情的逐渐恢复[7]。本研究拟观察CSP行UAE及宫腔镜下妊娠组织切除治疗中，应用ERAS护理系列管理方法在围手术期护理中应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2020年6月本院计划生育科收治的CSP，经主诊组评估后行UAE+宫腔镜手术患者100例为研究对象，采用随机数字法随机分为两组各50例。纳入标准：①符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》诊断标准[5]，明确诊断为CSP；②经医疗主诊组评估后决定施行UAE+宫腔镜手术。③意识清楚，具备语言沟通及文字理解能力；④自愿参与本研究。排除标准：①此次研究过程中出现药物过敏、心智功能不全或者恶性溃疡等症状；②有器质性精神病和精神科疾病；③意识不清及认知障碍。本研究已经伦理委员会批准，患者均知情并签署了协议书。

1.2 研究方法

1.2.1一般资料查找病历相关资料，尤其是与此次研究过程存在联系性的主要因素和问题。

1.2.2ERAS内容包括：①手术前实施心理干预。②实施治疗护理。将整个流程告诉患者，合理引导患者保持放松并愿意配合，介入治疗后的疼痛管理。③宫腔镜手术护理。术中实施合理的温度控制，手术完成后关注出血量及状态，如超过月经期间正常量采取针对性措施。④术中疼痛的护理。入院后向患者发放疼痛管理患教卡，对手术过程中可能出现的各类疼痛及处理方法进行解释，存在畏惧手术以及术后感觉到一定疼痛患者，医护人员及时阐述出现疼痛的具体因素，采取相关措施止痛。对患者进行平素疼痛耐受性评估。⑤健康指导。患者确定出院时，有效宣传正确避孕方式，针对计划妊娠患者综合评定剖宫产瘢痕情况并作出正确选择。

1.2.3UAE宫腔镜术后疼痛管理利用等级评定量表对患者评价疼痛程度,时间控制在UAE宫腔镜手术后30min内，无痛症状0分、轻度1～3分、中度4～7分、疼痛8～9分以及最疼痛10分[8]。准确记录疼痛>3分的时间，并对满足条件的患者静脉注射镇痛药物，再次记录评分下降到3分时所用时间及分值。对于静注药物后评分下降的患者说明结果有效，评分下降到<3分说明效果更佳。

1.2.4检验标准应用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、数字等级评定量表(NRs)评估干预前后效果，分值较低说明抑郁和焦虑程度较弱[9]。统计时采用调查问卷形式。

1.3 统计学方法

研究相关数据使用SPSS17.0统计分析。结合卡方检验、t检验以及秩和检验。P<0.05时说明具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

ERAS组年龄(31.3±5.2)岁(21～41岁)，体重(65.3±10.3)kg(50～80kg)，停经时间(50.2±3.3)d(45～55d)；常规组年龄(32.5±5.6)岁(22～42岁)，体重(66.1±10.4)kg(51～81kg)，停经时间(51.7±3.4)d(46～56d)。两组一般资料无差异(P>0.05)。

2.2 两组UAE术后NRs评分比较

100例CSP患者在UAE术后均出现了不同程度疼痛，50%以上患者疼痛程度达中度及以上，两组UAE术后NRS评分无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组UAE术后NRs评分分布比较[例(%)]

2.3 两组镇痛期间NRs评分比较

ERAS组，UAE术后有31例NRs评分>3分，占比62%，>3分消耗时间10～85min。经镇痛药物治疗后，NRs评分出现下降趋势28例，占比90.3%；降低到<3分27例，占87.1%，满足理想镇痛时间控制在30～90min，平均消耗时长50min。常规组，UAE手术后有38例NRs评分>3分，占比76%，>3分消耗时间0～245min，给予镇痛药物治疗后，有31例评分开始下降，最终20例NRs评分下降到<3分，占比64.52%，消耗时间30～143min，平均消耗58min。两组镇痛前到镇痛30min内NRs评分不存在差异(P<0.05)，镇痛60min、120min时NRs评分均小于镇痛前且ERAS组低于常规组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组干预前后SAS、SDS评分比较

干预前两组SAS、SDS评分无差异(均P>0.05)；干预后ERAS组SAS、SDS评分均低于常规组(均P<0.05)。见表3。

表2 镇痛前后各时点两组NRs评分比较[分，M(Q25，Q75)]

表3 两组干预前后SAS、SDS 评分比较(分,

3 讨论

3.1 对CSP患者实施ERAS干预的必要性

手术是CSP最终治疗方法。有学者[10]对CSP借助宫腔镜病灶手术处理可起到较好疗效。在面对手术前阴道流血过多状况，需要借助药物治疗或采用UAE。由于CSP属于异位妊娠，多数患者对病症以及治疗技术并不清楚表现出焦虑和抑郁，可能促使子宫痉挛从而无法正常拆管，给手术治疗带来阻碍。本文在护理过程中引入ERAS外科理念[11]。包括：①干预前，针对UAE患者由于害怕可能会引起的生育问题和子宫切除等危险，多存在紧张、焦虑等负面情绪加强心理干预；②对血管实施治疗护理，通过向患者讲解手术原理和安全保障等，避免患者出现精神紧张状况，尽可能消除子宫痉挛的阻碍，治疗后还加强疼痛管理[12-13]；③宫腔镜手术护理，术中对温度的管控，及时关注阴道内血液状况并按照出血量采取针对性措施；④术后疼痛护理，栓塞术后患者常有疼痛、呕吐等不良症状，在优先采用镇痛药物治疗后补充人体消耗的养分等；⑤健康指导，当患者确定出院时介绍手术详情，明确告知安全有效的避孕方式。

3.2 ERAS模式干预可缓解CSP患者负性情绪

本研究期间ERAS组3项评分均达到小于常规组效果。分析原因：采用ERAS能够对手术期间所需条件进行优化，医疗、护理与麻醉科、临床营养科、康复科等多学科协作，促进效能的最大发挥，降低了患者疼痛感，满足安全防护和尽快治愈的要求。ERAS模式并不是一项新的手术操作技术或护理方法，而是依据循证医学进行的围手术期管理的再造和优化[14]。在这一过程中，患者与护理人员良好沟通，使患者不但了解最佳手术方案，还做好围手术期心理和生理上的准备，减少了创伤应激，使患者缓解内心压力、减轻痛苦、焦虑等不安情绪。疼痛管理也改善了过度焦虑可能造成的疼痛敏感度。

3.3 ERAS模式干预可缓解CSP患者术后疼痛感

CSP患者通常在治疗期间会感觉到疼痛，造成疼痛的原因主要有子宫出血、损伤、水肿等情况，另外还可能涉及到炎症反应[15-16]。在出现疼痛期间也会使血栓概率增加[17]。结合此次研究发现，患者在感觉疼痛阶段主要是因缺血、炎症反应导致，在治疗期间采用抑制炎症介质释放办法，能降低患者的疼痛。选择的氟比洛芬酯属抗炎镇痛药，能够抑制炎症介质释放，降低炎症因子含量，有效抑制子宫的收缩，发挥出镇痛效果[18]。本研究中，给予氟比洛芬酯镇痛后30min内NRs评分多数患者均开始降低，镇痛效果两组差异不明显，但60min后镇痛起效后REAS组 NRs评分下降多于常规组，说明REAS整体护理模式联合镇痛药物的应用，更好的降低了患者的疼痛感，有助于顺利开展手术治疗。

综上所述，UAE能够降低CSP治疗风险，针对治疗期间疼痛可能造成患者的忧虑和抑郁，影响后续治疗进程等问题，采用镇痛治疗以缓解患者症状，消除心理与生理因素影响，有助于治疗过程的安全进行；ERAS外科理念的整体应用，更好地降低了患者术前心理负担以及生理疼痛，优化了CSP的治疗过程，为手术顺利进行奠定基础。