连续硬膜外麻醉复合硬膜外自控镇痛第二产程中不关闭镇痛泵对产后出血的影响

张喜芝 范旭虹

浙江省金华市义乌復元私立医院(322000)

分娩剧痛不仅会使产妇产生焦虑、恐惧等不良情绪，还会产生一系列不良反应，也会降低产妇对阴道分娩的信心[1]。因此，有效的分娩镇痛具有重要意义。资料显示[2]，80%的产妇会选择麻醉镇痛。临床分娩镇痛方法较多，其中连续硬膜外麻醉复合硬膜外腔置管连接自控镇痛泵是目前常见且效果确切的镇痛方法，但临床上对自控镇痛泵关泵时机存在一定争议，不同的关泵时机也会对分娩结局产生影响[3]。本研究探讨连续硬膜外麻醉复合硬膜外腔置管连接自控镇痛泵第二产程中不关闭镇痛泵对产后出血的影响，为确定关泵时机提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018年6月-2019年7月于本院分娩的产妇120例按随机数字表法分为两组各60例。纳入标准：单胎头位；ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级；无产科禁忌症。排除标准：严重合并症；对本研究药物过敏；合并难产因素；近期使用过镇静或镇痛药物。本研究经本院医学伦理委员会批准，研究对象均知情并签署知情同意书。

1.2 方法

所有产妇均给予连续硬膜外麻醉复合硬膜外腔置管连接自控镇痛泵镇痛：产妇宫口开至 2～3cm，有规律宫缩时取左侧卧位，应用套管针建立静脉通道，给予吸氧和心电监护。在L2-3椎间隙行硬膜外腔穿刺，向头侧置管 3～4cm，穿刺成功后置入硬膜外导管注入浓度0.1%罗哌卡因(嘉博制药)及0.02mg/ ml酒石酸布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司)，首量 8～12 ml，6～8 ml /h速度泵入，产妇自控镇痛，自控量 4～5ml，锁定时间间隔 15 min。宫口开全后，观察组不关闭镇痛泵，对照组关闭镇痛泵，胎儿娩出后对照组重新开放镇痛泵。

1.3 观察指标

比较两组镇痛效果、产后出血情况、分娩方式、母婴结局。镇痛效果采用视觉模拟疼痛评分(VAS)于镇痛后30min、60min、90min评估，总分0～10分，评分越低镇痛效果越好；分别于产后2h、12h、24h记录两组出血量、起效时间(出血至止血时间)。比较两组分娩方式、新生儿不良结局。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况比较

对照组年龄(25.8±2.4)岁(22～34)岁，孕周(39.2±0.7)周(37～41)周，体重(65.9±3.5)kg(48～82)kg，初产妇36例、经产妇24例，ASA分级Ⅰ级33例Ⅱ级27例。观察组年龄(26.1±2.5)岁(21～36)岁，孕周(39.4±0.7)周(37～42)周，体重(65.5±3.6)kg(47～85)kg，初产妇32例、经产妇28例；ASA分级Ⅰ级35例、Ⅱ级25例。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组镇痛效果比较

观察组镇痛后30min、60min、90min的VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组镇痛后不同时间VAS评分比较(分，

2.3 两组产后出血量比较

观察组产后2h、12h、24h出血量、止血起效时间均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组产后不同时间出血及止血情况比较

2.4 两组分娩方式比较

观察组阴道分娩、机械助产、剖宫产率与对照组比较无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组分娩方式比较[例(%)]

2.5 两组新生儿不良结局比较

观察组新生儿发生窒息1例；对照组新生儿发生窒息1例，胎儿窘迫2例；不良结局发生率观察组(1.7%)与对照组(5.0%)比较无差异(χ2=0.259，P=0.611)。

3 讨论

分娩疼痛因阴道牵拉、子宫收缩等因素而使儿茶酚胺、肾上腺素等分泌增多，导致血管收缩，子宫胎盘血流灌注量减少，不利于胎盘物质交换，造成胎儿宫内血氧容量不足，继而引发新生儿窘迫、窒息等，也会使产妇血压上升，心率加快。同时，分娩疼痛会导致宫缩不协调，延长产程时间，增加不良反应的发生。此外，分娩疼痛还会导致产妇呼吸频率加快，诱发电解质紊乱，增加低氧血症的发生风险[4]。因此，如何有效减轻产妇分娩镇痛，缓解产妇焦虑、恐惧等不良情绪，提升舒适度，改善分娩，是目前临床研究的热点。连续硬膜外麻醉复合硬膜外腔置管连接自控镇痛泵是目前产科应用较普遍的镇痛方法。

本研究选用罗哌卡因、芬太尼作为麻醉药物，其中罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药物，其作用机制与其他麻醉药物基本相同，对中枢神经系统、心血管系统毒副作用较小[5]。同时，罗哌卡因可与蛋白结合成为大分子物质，无法通过胎盘屏障，对胎儿基本无影响。芬太尼镇痛效果较好且起效快[6]。虽然连续硬膜外麻醉复合硬膜外腔置管连接自控镇痛泵镇痛效果良好，但临床上对于自控镇痛泵关泵时机有着不同的看法和意见[7]。本研究中，观察组镇痛后各时点VAS评分均低于对照组，阴道分娩率高于对照组，提示连续硬膜外麻醉复合硬膜外腔置管连接自控镇痛泵第二产程中不关闭镇痛泵，镇痛效果良好。分析原因可能为提前关闭镇痛泵，会减弱麻醉药物对盆底感觉神经的阻滞效果[8]。

产后出血可能导致产妇出现失血性休克，是导致产妇死亡的首要原因[9]。出血原因较多，大部分因宫缩乏力导致，而导致宫缩乏力的原因较多，主要包括产妇的心理状态、胎盘因素等[10]。本研究结果显示，观察组产后出血量及止血起效时间均低于对照组，提示第二产程中不关闭镇痛泵可有效减少产妇产后出血量，缩短止血起效时间。分析原因可能与第二产程中不关闭镇痛泵可保持良好的镇痛效果，从而保持产妇血流动力学稳定，进而减少产后出血量有关；此外，可能还与良好的镇痛效果可以缓解产妇负性情绪，改善心理状态有关。

综上所述，连续硬膜外麻醉复合硬膜外腔置管连接自控镇痛泵第二产程中不关闭镇痛泵，镇痛效果更佳。