前置胎盘并发脐带脱垂行剖宫产术中不同麻醉药物及穿刺间隙联合适合目标导向式控制腰麻平面效果

未国徽 孙 颜 刘志杰 吕航宇 陈永学 王新波

河北省邯郸市中心医院(056001)

前置胎盘不仅会造成孕妇产前反复出血，还可能导致胎儿宫内窘迫、早产、新生儿缺氧、产后出血等多种不良产科事件[1-2]。剖宫产是目前前置胎盘终止妊娠的主要方式，而腰麻是剖宫产术中常用麻醉方式，能有效规避全麻存在的风险，提高手术安全性，但腰麻易引起低血压[3-4]。低血压会导致产妇出现头晕呕吐、寒战甚至心脏骤停等不良表现，还可能会影响子宫胎盘血气交换，导致新生儿呼吸窘迫[5-6]。腰麻术中低血压是影响剖宫产手术安全性的主要因素，如何在有效控制阻滞平面基础上，降低腰麻所引起的低血压发生成为当前研究热点[7]。本研究对前置胎盘合并脐带脱垂行剖宫产者采用适合目标导向式平面控制麻醉阻滞平面，分析其在控制阻滞平面及降低术中低血压价值，为临床剖宫产麻醉的选择提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象

将本医院2017年1月-2021年1月收治的前置胎盘合并脐带脱垂行剖宫产终止妊娠80例为研究对象纳入标准，均在产前检查时发现前置胎盘符合相关诊断标准[8]；孕周37～39周；无诱因下突发阴道出血，彩超提示单活胎头位，查体发现脐带脱垂不能还纳；胎心正常并可触及脐带波动；凝血功能正常，符合剖宫产手术指征。排除标准：合并胎盘植入；合并瘢痕子宫；术中切除子宫。采用电脑生成的随机表分为两组。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

患者入院后积极行各项生命体征监测及各项检查，了解胎儿及产妇情况，根据病史及检查结果，考虑胎儿已成熟不需保守治疗，立即准备剖宫产手术。患者入手术室后均经静脉注输乳酸钠林格注射液，连接监护仪，监护各项生命体征。均采用腰麻-硬膜外联合阻滞，使用硬膜外及腰麻联合配套AS-E/S行腰麻穿刺，应用目标导向式，通过调整体位控制麻醉阻滞平面：取右侧卧位，床头抬高5°～10°，腰麻穿刺完成后，罗哌卡因组：注射0.67%罗哌卡因，穿刺间隙为L3-4；布比卡因组：注射0.4%布比卡因，穿刺间隙为L2-3；两组药物剂量根据患者身高计算，身高160～170cm 罗哌卡因组给药16mg，布比卡因组给药10mg，<160cm或>170cm者在以上基础上分别减少或增加2mg。药物注射速率2s/ml，回抽脑脊液通畅后注入腰麻药液，拔除腰麻针，于原点留置硬膜外导管，置管深度3cm，静脉输注40μg肾上腺素预防低血压。患者改变体位取平卧位，床向左倾斜10°，行腰麻-硬膜外联合阻滞平面测量，未及T8将床头高度按测定平面依次回位，当阻滞平面达到T8时但未超过T6平面，则床头高度不改变，若阻滞平面已达T6→T4，将床头抬高5～10°，麻醉平面测量每分钟进行1次，根据测量结果调整床头高度，若阻滞平面局限于T8，T6减轻不明显，则通过硬膜外追加1.5%～2%利多卡因补救。在即将切皮时，将向左倾斜的床位调回左右平衡状态，开始手术，胎盘娩出后再次检查麻醉平面，阻滞平面未及T6则硬膜外追加局麻药物。

1.3 观察指标

统计手术相关指标、产妇分娩结局及新生儿状况。观察术中低血压发生情况，分别于患者腰麻-硬膜外联合阻滞操作完毕后由右卧位改为平卧位后床左倾期间(T1)及左倾位改为平卧位后即刻(T2)低血压发生情况，低血压分为轻、中、重3个等级，SBP下降幅度为基础值10%～20%为轻度低血压，20%～30%为中度低血压，≥30%基础值或<90mmHg为重度低血压。观察切皮时刻及胎盘娩出时刻患者阻滞平面，观察硬膜外补充局麻药物情况，胎盘娩出时牵拉反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

罗哌卡因组40例，年龄(28.5±4.5)岁(27～34岁)，孕周(38.2±1.6)周(37～39周)，身高(159.16±14.2)cm(152～174cm)，体质指数(BMI)(28.5±3.2)kg/m2(23～32kg/m2)，中央型前置胎盘30例、部分性前置胎盘10例，初产妇29例、经产妇11例；布比卡因组40例，孕妇年龄(29.1±5.0)岁(28～36岁)，孕周(38.3±1.5)周(37～39周)，身高(158.2±17.0)cm(149～171cm)，BMI，平均(29.2±3.2)kg/m2(24～34kg/m2)，中央型前置胎盘26例、部分性前置胎盘14例，初产妇30例、经产妇10例。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 围术期相关指标

两组手术时间、术中失血量以及术中输液量均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组围术期相关指标比较

2.3 两组新生儿情况

80例产妇成功娩出新生儿。两组新生儿5min、10min Apgar评分无差异(P>0.05)；15例新生儿娩出后送入新生儿重症监护病房(NICU)抢救，其中3名抢救无效死亡，两组进入NICU及最终死亡新生儿占比无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组新生儿状况比较

2.4 两组切皮时刻及胎盘娩出时刻腰麻平面

两组切皮时刻及胎盘娩出时刻阻滞平面均存在差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组切皮时刻及胎盘娩出时刻腰麻平面比较

2.5 两组术中麻醉药追加情况及牵拉反应比较

硬膜外麻醉药物追加，两组切皮时刻无差异(P>0.05)，胎盘娩出时刻布比卡因组高于罗哌卡因组(P<0.05)；胎盘娩出时刻出现牵拉反应比例布比卡因组多于罗哌卡因组(P<0.05)。见表4。

2.6 两组体位改变时刻低血压发生情况统计

罗哌卡因组术中体位改变的两个时刻低血压发生率均低于布比卡因组(P<0.05)。见表5。

表4 两组术中麻醉药追加及牵拉反应情况比较[例(%)]

表5 两组体位改变不同时刻低血压发生比较[例(%)]

3 讨论

前置胎盘是妇产科危重病，孕晚期患者有无痛性阴道出血症状，若孕周<36周一般建议在保障孕妇安全前提下延长孕周，提高围产儿存活率。本研究纳入患者均孕37～39周，且出现脐带脱出不能还纳，医生结合患者病例资料及相关检查结果推测胎儿已成熟，立即实施剖宫产娩出胎儿。相比于择期剖宫产而言，前置胎盘合并脐带脱垂患者情况更为危机，减轻剖宫产麻醉风险，降低术中低血压发生率，控制麻醉阻滞平面，在保障产妇与新生儿安全中具有重要意义。

为探究目标导向式控制腰麻平面在前置胎盘合并脐带脱垂中的效果，本研究观察了采用0.67%罗哌卡因或0.4%布比卡因麻醉效果。有研究[9-11]显示布比卡因传导阻滞效能相对罗哌卡因高，等比重的布比卡因麻醉平面较罗哌卡因更易扩散，到达阻滞平面所需的时间更短，运动及感觉阻滞时间更长。本文发现，切皮时刻麻醉阻滞平面>T8及胎盘娩出时刻麻醉阻滞平面>T6的病例数布比卡因组高于罗哌卡因组。这与0.4%布比卡因麻醉扩散较快，麻醉效能高，阻滞平面出现更快更广相关，而这也将带来更大血流动力学波动，增加低血压风险[12]。

本文术中两组均出现需硬膜外追加麻醉药物维持手术病例，其中A组切皮及胎盘娩出时分别有3例及2例经硬膜外追加麻药，布比卡因组切皮及胎盘娩出时分别有9例及10例需追加麻醉药物，可能与布比卡因组应用的是0.4%布比卡因，浓度较低有关。在胎盘娩出时刻布比卡因组牵拉反应发生率高于罗哌卡因组。说明应用0.4%的布比卡因难以保障剖宫产麻醉深度，需硬膜外辅助麻醉用药，而应用0.67%罗哌卡因也需视情况积极追加麻醉药物。

体位调节在降低低血压发生有一定疗效。本研究从腰麻平面控制以及胎儿娩出前作为切入点，分别在这两个时间点调整产妇体位，避免长时间仰卧位对低血压的促进作用[13-14]。通过体位调节控制麻醉阻滞平面，首先根据目标平面阻滞程度确定头位高度，保障阻滞平面在所需范围内，避免阻滞平面过广所致的动脉血管床扩张[15]。但本文两组患者麻醉术中均采用体位调节目标导向式控制麻醉阻滞平面，但并未对采取不同体位者术中低血压发生率进行统计，但根据既往经验推测头低位更易增加低血压发生率。本文罗哌卡因组腰麻-硬膜外联合阻滞操作完毕后由右卧位改为平卧位左倾及左倾位改为平卧位后即刻的低血压发生率均低于布比卡因组，除了两组麻醉药物性质不同外，可能还与罗哌卡因组选择L3-4穿刺，成功缓冲后续补充的麻醉药物向头部扩散，降低低血压发生率有关。

此外，与布比卡因组相比，罗哌卡因组产妇剖宫产手术时间少短、术中出血量及术中输液量稍少，新生儿进入NICU抢救占比及死亡占比均更低但无统计学意义，可能与本研究纳入样本量过小有关。

综上所述，采用0.67%罗哌卡因联合体位调节的目标导向平面阻滞，能有效控制剖宫产阻滞平面，并降低术中低血压发生率，在保障前置胎盘并发脐带脱垂患者剖宫产安全性中应用价值更佳。但受限于研究样本与研究设计，本研究并未对不同浓度罗哌卡因及布比卡因以及不同体位在剖宫产术中效果对比分析，存在一定的局限性，后续应加大研究样本进行更细致研究。