舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外应用于分娩镇痛效果

王 敏 雷 阳 李亚军

四川省广安市人民医院(638000)

分娩镇痛逐渐应用于产科，在降低临床剖宫产率中有重要意义[1]。随着麻醉技术以及新型麻醉药物的出现，为安全、有效的分娩镇痛方案的制定提供了新思路[2]。罗哌卡因作为长效局麻药，有良好感觉以及运动阻滞分离效果，广泛应用于产科麻醉中[3]。研究证实局麻药联合舒芬太尼的分娩镇痛方法对产妇安全有效[4]。但现阶段临床有关两种麻醉药物应用于分娩镇痛，对中转剖宫产率和新生儿生理指标的影响尚缺乏统一定论。本文以752例孕妇为对象进行临床对比性观察，对两组分娩镇痛效果、中转剖宫产率和新生儿生理指标等比较分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以2018年8月-2019年12月本院收治的752例孕妇为对象。入选标准：①年龄≥20岁；②单胎且足月妊娠，头位初产妇；③麻醉等级Ⅰ、Ⅱ级；④孕妇和家属知晓本研究目的并自愿签写知情同意书。排除标准：①存在妊娠合并症或椎管内阻滞禁忌证；②存在精神疾病史或有意识障碍；③产前服用过其它类型镇痛药；④对本次研究所用麻醉药物过敏。按照麻醉医师建议分为对照组(常规麻醉，n=426)和观察组(硬膜外舒芬太尼与罗哌卡因联合麻醉，n=326)。本研究征得本院医学伦理委员会审核。

1.2 镇痛方法

两组孕妇宫口开至3 cm进入第一产程后，开通静脉通路点滴5%葡萄糖生理盐水1000 ml，持续胎心监护。观察组：硬膜外舒芬太尼联合罗哌卡因麻醉[5]，常规消毒后在腰L2-3硬膜外穿刺，在硬膜外腔置管(长3 cm)，将0.12%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼注入硬膜外腔，观察5min后，确保不存在误注血管以及腰麻征象，记录阻滞平面并向管中注入5 ml混合液，20min后观察阻滞平面，阻滞效果稳定后连接自控镇痛泵，依据产妇需要每1h加药5～8 ml/次，密切观察孕妇自觉症状并调整用量，分娩镇痛期间严密观察孕妇胎心变化和宫缩情况，可预防性静脉点滴平衡液避免产程延长引发胎儿宫内窘迫发生；镇痛操作持续到宫口全开，在第二产程后停止药物，当婴儿出生后继续在产妇椎管中加注舒芬太尼以及罗哌卡因，持续用药直至产后2h，产妇离开产房前将硬膜外导管拔出，整个过程中对产妇血压、脉搏和胎心变化进行严密监测。对照组：常规处理，对产妇讲解分娩知识，使孕妇预先对分娩痛做好心理准备，提高对顺产信心，及时消除孕妇不良情绪促进分娩顺利进展，指导产妇缓慢深呼吸，减轻分娩痛，必要时使用镇痛药物，其它常规操作同观察组。

1.3 观察指标

①镇痛效果评估[6]：运用世界卫生组织(WHO)规定的疼痛分级标准评估镇痛效果，无痛、稍感不适记为0级，轻微疼痛、可耐受且患者安静记为1级，中度疼痛、伴有呼吸急促但仍可耐受记为2级，重度疼痛、不能耐受、喊叫辗转不安记为3级，两组分别于宫口开大5 cm、10 cm时评估。②妊娠期相关指标(产程、中转剖宫产率以及产后出血量)比较。③新生儿生理指标和阿氏评分(APgar评分)，新生儿体重、身高、头围，Apgar评分[7]对新生儿进行判断，在新生儿出生后5 min进行评分。④统计不良反应(头晕、恶心呕吐以及皮肤瘙痒)发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组一般资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 镇痛效果比较

观察组宫口开大5cm、10cm时镇痛分级均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组分娩时不同宫口开大期镇痛分级比较[例(%)]

2.3分娩相关指标比较

观察组第一产程较对照组缩短，第二产程较对照组延长，中转剖宫产率及产后的出血量低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组分娩相关指标比较

2.4 新生儿出生后5min评估比较

两组新生儿出生生理指标评估无差异(P>0.05)。见表4。

2.5 不良反应发生情况

两组不良反应总发生无差异，但新生儿窒息发生率观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表4 两组新生儿评估指标比较

表5 两组不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

孕妇因惧怕疼痛、分娩恐惧等，导致疼痛冲动传入交感和中枢神经，在第一产程中由于子宫平滑肌收缩、宫颈扩张以及后期产道伸展扩张等引发内脏疼痛，而第二产程中由于阴道及会阴扩张或器械助产的刺激，加之胎儿显露部位会引发阴道、产道扩张，引起阴道和会阴疼痛，第三产程中以子宫收缩及会阴创面疼痛为主，整个分娩过程中会引起剧烈疼痛感[8]。精神无痛分娩、药物镇痛及镇痛分娩仪等为早期自然分娩中常用镇痛方法，近年来随着麻醉药物阻滞方法不断改进，硬膜外阻滞镇痛逐步应用于分娩中，对外界刺激传导以及交感神经传出进行有效阻断，抑制儿茶酚胺、内皮醇等释放，明显减轻产妇痛感[9]。可确保产妇在分娩中保持清醒，帮助产妇树立分娩信心提高自然分娩率。众多文献研究证实镇痛分娩可有效减轻产妇疼痛以及恐惧，在不延长产妇产程的同时明显减少新生儿窒息风险[10-11]。有研究证实硬膜外麻醉(局麻药联合阿片类药物)应用于产妇中，可有效地减轻产妇分娩痛[12]；周玉静[13]文献研究指出，舒芬太尼复合罗哌卡因分娩镇痛，不影响产妇产程且不影响新生儿健康状况，在降低剖宫产率同时减轻产妇疼痛；陈健[14]文献报道罗哌卡因联合舒芬太尼的分娩镇痛临床效果佳。

WHO规定的疼痛分级是临床中常用疼痛评估标准，产程、中转剖宫产率以及产后出血量、新生儿生理指标、APgar评分则可是反映母婴结局的有效指标。本研究发现，观察组宫口开大5 cm、10 cm时的疼痛分级低于对照组，分娩相关指标均优于对照组，新生儿窒息发生率低于对照组。证实了硬膜外舒芬太尼联合罗哌卡因分娩镇痛的临床疗效佳且安全性好，对新生儿生理指标和存活质量影响较小，与王鑫等[15]研究观点相符。硬膜外阻滞麻醉是产科常用的麻醉方式[16]。本次研究证实联合药物镇痛效果更明显，有研究证实硬膜外舒芬太尼复合罗哌卡因分娩镇痛在缓解产妇不良情绪方面效果更明显，通过下调产妇分娩期间儿茶酚胺以及肾上腺素水平，有效阻断交感神经，从而促进宫口张开，并且可松弛产妇盆底肌肉、降低胎头位置，有助于缩短产程[17]；文献报道舒芬太尼为临床常用麻醉用药，能有效地抑制神经冲动从而发挥镇痛效果，选择性地阻断痛觉传入神经递质P物质的释放，有效抑制痛觉传入神经活动，具备较好的分娩镇痛效果[18]；而罗哌卡因脂溶性较低，通过阻断神经细胞的钠离子通道抑制神经兴奋、传导，减轻运动神经阻滞作用[19]；舒芬太尼与罗哌卡因联合发挥协同作用，在提高分娩镇痛效果同时，减少局麻药物用量，以降低局麻药对产妇的神经抑制[20]。因而联合用药并未提高不良反应发生，而通过缩短产程降低了新生儿窒息发生风险。

基于以上分析，硬膜外舒芬太尼联合罗哌卡因应用于产科分娩镇痛，镇痛效果更佳且安全性好。