多囊卵巢综合征患者内脏脂肪指数对性激素水平、胰岛素抵抗影响

罗祥力 蔡芃夷 唐 文

1.南充市中心医院(637000)；2.四川省南充卫生学校

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄女性最常见的生殖内分泌疾病，临床表现多样化，除了月经稀发或闭经之外，还表现为肥胖、胰岛素抵抗、代谢紊乱等[1]。50%的PCOS患者表现为中心型肥胖，而中心型肥胖的PCOS患者高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗的发病率明显升高[2]。此外，肥胖与PCOS患者的血清雄激素水平也有关系[3]。由此可见，蓄积的脂肪不仅是一个能量储存场所，还具有高效的新陈代谢和内分泌功能。既往评价肥胖的指标主要为体质指数(BMI)及腰围(WC)，然而该两项指标无法区分肌肉和脂肪组织，而内脏脂肪指数(VAI)弥补了BMI及WC的不足。本研究在PCOS患者中采用VAI评估内脏脂肪含量，分析其与性激素水平、胰岛素抵抗的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018年2月-2020年7月本院诊治的PCOS患者239例为研究对象，PCOS的诊断依据相关标准[4]：①稀发排卵或不排卵；②临床和(或)生化有高雄激素表现；③超声检查发现多囊卵巢，并排除其他疾病。排除标准：①近半年接受过PCOS相关治疗；②妊娠或哺乳期女性；③患有高血压、风湿免疫性疾病。所有研究对象均签署知情同意书，本研究通过院伦理委员会审核。

1.2 研究方法

所有研究对象均经专人测量并记录身高、体重、WC等一般资料。血清学检测：①性激素及血脂水平：于月经或撤退性出血第2～4天采集空腹静脉血，检测促卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、总睾酮(T)、性激素结合球蛋白(SHBG)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)水平。②OGTT试验：禁食8～12h后先检测空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)，而后将75g葡萄糖粉混合于200ml温开水口服，分别检测服糖后60min及120min时血糖(G60、G120)及胰岛素(INS60、INS120)水平。计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、胰岛素敏感指数(ISI)、葡萄糖曲线下面积(GLU-AUC)、胰岛素曲线下面积(INS-AUC)。血清学由本院检验科检测，计算VAI=[WC/36.58+(1.89×BMI)]×(TG/0.81)×(1.52/HDL)。

1.3 分组及评价标准

按照所有研究对象的VAI水平四分位数间距分组： VAI(Q1)组，VAI<1.6； VAI(Q2)组，VAI 为1.6～3.1(不含3.1)； VAI(Q3)组，VAI 为3.1～4.2； VAI(Q4)组，VAI>4.2。高雄激素血症参照本院检验试剂标准(0.5～2.6nmol/L)，即血T≥2.6nmol/L诊断为高雄激素血症；胰岛素抵抗参照中华医学会糖尿病分会专家意见[5]，结合国内大样本研究结果[6]，HOMA-IR≥2.69诊断为胰岛素抵抗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0数据分析。独立样本计量资料组间比较采用方差分析；计数资料比较采用χ2检验；相关性研究采用Pearson相关及logistic 回归分析。P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

239例PCOS患者中，高雄激素血症122例(51.1%)，胰岛素抵抗74例(31.0%)。VAI(Q1)组60例，年龄(28.8±6.2)岁，病程(5.3±2.3)年，WC(78.2±7.8)cm，BMI(20.6±4.2)kg/m2；VAI(Q2)组59例，年龄(29.5±8.9)岁，病程(4.8±2.9)年，WC(81.96±8.72)cm，BMI(23.15±3.36)kg/m2；VAI(Q3)组59例，年龄(28.7±7.7)岁，病程(5.5±2.5)年，WC(83.3±5.6)cm，BMI(25.7±4.1)kg/m2；VAI(Q4)组61例，年龄(29.2±9.5)岁，病程(4.9±2.0)年，WC(86.8±6.3)cm，BMI(28.4±5.2)kg/m2。VAI各组年龄、病程无差异(P>0.05)，WC及BMI有差异(P<0.05)。

2.2 性激素水平比较

VAI(Q1)组、VAI(Q2)组、VAI(Q3)组、VAI(Q4)组血清T值逐渐升高，SHBG值逐渐降低(P<0.05)，4组血清FSH、LH、E2值无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组性激素水平比较

2.3 胰岛素抵抗指标比较

VAI(Q1)组、VAI(Q2)组、VAI(Q3)组、VAI(Q4)组HOMA-IR逐渐升高，ISI值逐渐降低(P<0.05)；VAI(Q3)组、VAI(Q4)组FPG、FINS、GLU-AUC、INS-AUC大于VAI(Q1)组和VAI(Q2)组(P<0.05)，VAI(Q3)组与VAI(Q4)组、VAI(Q1)组与VAI(Q2)组，FPG、FINS、GLU-AUC、INS-AUC无差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组胰岛素抵抗指标比较

2.4 VAI与性激素、胰岛素抵抗指标的相关性

VAI与T、HOMA-IR正相关(P<0.05)，与SHBG、ISI负相关(P<0.05)，与FPG、FINS、GLU-AUC、INS-AUC无相关性(P>0.05)。见表3。

表3 VAI与性激素及胰岛素抵抗指标的相关性

2.5 高雄激素血症、胰岛素抵抗多因素分析

分别以高雄激素血症、胰岛素抵抗为因变量，以患者年龄、BMI、WC、VAI为自变量，分别行logistic 回归分析。结果发现，BMI、WC、VAI(第2四分位)、VAI(第3四分位)、VAI(第4四分位)是胰岛素抵抗的独立危险因素(P<0.05)；年龄、BMI、WC、VAI(第2四分位)、VAI(第3四分位)、VAI(第4四分位)是高雄激素血症独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 高雄激素血症、胰岛素抵抗多因素分析

3 讨论

PCOS是影响女性健康的重要生殖内分泌疾病，其不仅表现为排卵障碍、不孕，还表现为糖脂代谢异常等代谢综合征症状。肥胖是PCOS患者众多临床表现的独立危险因素。有研究发现[7-8]：同为PCOS，肥胖的患者排卵障碍、糖尿病、代谢综合征的发生风险远远高于体重正常的患者，故PCOS患者的减重被列为长期疾病管理的主要内容。PCOS患者肥胖多数为中心型肥胖，腹部脂肪尤其是内脏脂肪的增加对糖脂代谢及性激素分泌有着重要的影响。腹腔内脂肪细胞增多，体积变大，分泌大量脂联素、瘦素、肿瘤坏死因子α等炎症反应因子，影响胰岛素介导的脂肪细胞和肝脏对葡萄糖的吸收，使胰岛素刺激葡萄糖利用的敏感性和反应性下降，诱导胰岛素抵抗，而这种高胰岛素血症及胰岛素抵抗状态刺激卵巢雄激素分泌，导致重高雄激素血症[9-10]。

腹部脂肪主要包括内脏脂肪组织及皮下脂肪组织，内脏脂肪主要包括大网膜脂肪、肠系膜脂肪及腹膜后脂肪。有研究发现[11]，内脏脂肪含量与代谢性综合征、心血管疾病的关系更为密切。传统评价肥胖的指标为BMI和WC，具有简单易获得的优点，但BMI不能区分中心性和周围性肥胖，而WC不能有效区分脂肪和肌肉组织，因此也并不能准确反映人体脂肪含量及分布特点。VAI是从内脏脂肪含量出发，将BMI、WC人体测量学指标外与TG、HDL生化指标相结合，能准确的反映出内脏脂肪的含量。国内有学者认为VAI对糖尿病的预测价值优于BMI、WC[12]。PCOS患者的VAI明显增高，其中合并糖代谢异常的患者会进一步升高[13]。此外，还有研究发现PCOS患者中，VAI与胰岛素抵抗的风险呈正相关，对胰岛素抵抗有预测价值[14]。然而，VAI与性激素水平的研究较少。

本研究发现，VAI较高的PCOS患者血清T水平明显升高，血清SHBG水平明显降低，相关分析也进一步证实了VAI越高血清T水平越高，血清SHBG水平越低。胰岛素抵抗相关指标在不同VAI之间也不完全相同，VAI较高的PCOS患者FPG、FINS、GLU-AUC、INS-AUC及HOMA-IR升高，ISI值降低，其中VAI与HOMA-IR及ISI存在直线相关性。说明PCOS患者内脏脂肪含量与机体雄激素水平及胰岛素抵抗密切相关。多因素Logistic回归校正年龄、BMI、WC后，VAI第2、3、4分位数组较第1分位数组高雄激素血症、胰岛素抵抗的风险显著升高，说明PCOS患者内脏脂肪含量对雄激素水平及胰岛素抵抗具有独立的影响。

总之，内脏脂肪含量对PCOS患者高雄激素血症、胰岛素抵抗具有独立于年龄、BMI及WC以外的影响，这对于PCOS患者的管理具有重要的意义。对于VAI较高的患者应警惕高雄激素血症及胰岛素抵抗的发生，同理，对于已经发生高雄激素血症及胰岛素抵抗的PCOS患者也需要关注内脏脂肪含量，控制内脏脂肪含量可能会较单纯降低雄激素及纠正胰岛素抵抗的效果更优。