血栓弹力图与凝血功能指标对妊娠期高血压疾病诊断及妊娠结局评估价值

王仁存 徐守宁 庞新丰 许文君 王爱玲

河南省焦作市妇幼保健院(454000)

妊娠期高血压疾病(HDCP)是妊娠期特有疾病，不良妊娠结局发生风险升高[1]。血栓弹力图(TEG)可全面评估纤维蛋白形成、血小板聚集、纤维蛋白原及血块溶解等过程，常用于外科围手术期出血评估[2]。本研究应用TEG及传统凝血功能指标评价HDCP病情严重程度、治疗效果及不良妊娠结局的风险，探讨TEG与传统凝血指标差异，为HDCP临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018年1月-2020年8月本院产科就诊的HDCP孕妇150例为观察组，年龄<45岁，孕周32～35周，HDCP诊断参照相关标准[3]。同期年龄、孕周与观察组相匹配的正常孕妇80例为对照组。排除标准：①不良孕产史；②合并免疫系统性疾病；③患有妊娠期糖尿病、妊娠期胆汁淤积综合征等HDCP以外的妊娠期合并症；④妊娠期间应用抗凝血药物，如低分子肝素或阿司匹林等；⑤合并原发性肾脏疾病；⑥研究期间因病情加重行紧急终止妊娠。研究对象均知情同意，本研究方法通过院伦理委员会审核。按照病情严重程度将观察组分为单纯妊娠期高血压组、轻度子痫前期组、重度子痫前期组；按照妊娠结局分为妊娠结局良好与不良妊娠结局。

1.2 研究方法

单纯妊娠期高血压孕妇给予硫酸镁、地西泮、盐酸拉贝洛尔及地塞米松进行解痉、降压、镇静及促胎肺等治疗，必要时扩容、利尿。轻度子痫前期孕妇在上述治疗的基础上给予低分子肝素联合阿司匹林进行抗凝治疗。对照组于入组时，HCDP于入组时(未用药治疗)及药物治疗7天时，采集空腹静脉血分别行凝血指标及TEG检测。凝血指标检测采用Beckman Coulter公司生产的ACLTOP 300CTS全自动型血凝检测分析仪，检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)凝血酶凝结时间(TT)、纤维蛋白原含量(FIB)与 D-二聚体(D-D)。采用美国 Haemoscope 公司生产的血栓弹力图凝血检验仪，检测反应时间R值(R)、凝血时间K值(K)、α角、最大振幅MA值(MA)、凝血综合指数CI值(CI)。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0数据分析。计量资料组间比较采用独立样本t检验或配对样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，多因素分析选择logistic回归分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

对照组80例，年龄(32.3±5.8)岁，体质指数(BMI)(24.3±6.5)kg/m2，孕周(35.5±5.2)周。观察组150例，其中单纯妊娠期高血压组71例，年龄(33.1±6.7)岁，BMI(23.7±8.2)kg/m2，孕周(35.3±4.1)周；轻度子痫前期组53例，年龄(32.5±6.2)岁，BMI(24.1±7.6)kg/m2，孕周(35.1±5.0)周；重度子痫前期组26例，年龄(33.2±6.9)岁，BMI(23.9±6.7)kg/m2，孕周(35.4±6.8)周。各组年龄、BMI、孕周无差异(P>0.05)。

2.2 TEG指标及凝血指标

TEG指标，对照组、妊娠期高血压组、轻度子痫前期组、重度子痫前期组R值逐渐减低，MA、CI值逐渐升高(P<0.05)；重度子痫前期组K值最低(P<0.05)，其他3组无差异(P>0.05)；α角重度子痫前期组最高、单纯妊娠期高血压组、轻度子痫前期组居中，对照组最高(P<0.05)。凝血指标，对照组、单纯妊娠期高血压组、轻度子痫前期组、重度子痫前期组PT值逐渐减低，D-D逐渐升高(P<0.05)，重度子痫前期组APTT、TT值低于其他3组，FIB值高于其他3组(P<0.05)，其他3组APTT、TT、FIB值无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组孕妇TEG指标及凝血指标比较

分组例数PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)DD(μg/ml)对照组8012.6±4.432.7±11.215.5±3.73.5±0.80.6±0.2单纯妊娠期高血压组7110.9±4.0a30.1±14.214.2±5.23.6±1.21.0±0.3a轻度子痫前期组539.4±4.2ab29.5±12.614.5±4.33.9±1.51.3±0.5ab重度子痫前期组268.5±3.0abc20.2±8.9abc12.2±3.5abc4.8±0.9abc2.1±0.5abc F9.9356.7713.9779.49226.734 P<0.001<0.0010.009<0.001<0.001

2.3 治疗前后单纯妊娠期高血压、轻度子痫前期患者TEG指标及凝血指标比较

重度子痫前期病例均行剖宫产终止妊娠，故未纳入治疗效果比较范围。单纯妊娠期高血压组治疗前与治疗后R、α角、MA、CI、PT值有差异(P<0.05)，K、APTT、TT、FIB、D-D无差异(P>0.05)；轻度子痫前期组治疗前与治疗后R、K、α角、MA、CI、PT、APTT、TT、D-D值均有差异(P<0.05)，FIB无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后TEG指标及凝血指标比较

2.4 HCDP患者妊娠结局与TEG指标及凝血指标

150例HDCP病例中，不良妊娠结局28例，包括胎儿宫内生长受限3例、胎儿窘迫15例、新生儿窒息18例、死胎2例。由于病例数有限，本研究未按HDCP类型进行分层，仅将其作为变量因素之一进行分析。不良妊娠结局与无不良妊娠结局比较，年龄、BMI、HDCP类型构成比、R、MA、CI、PT、D-D均有差异(P<0.05)，K、α角、APTT、TT、FIB无差异(P>0.05)。见表3。

表3 HCDP患者妊娠结局与TEG指标及凝血指标

3 讨论

HDCP孕妇机体多种损伤因素共同作用，引起血管内皮损伤，组织因子暴露，引发促凝因子和抗凝因子平衡调节失调、紊乱，导致血液高凝状态，血管内大量微血栓形成，同时凝血因子被大量消耗，导致孕产妇严重不良结局[4]。有研究[5]证实HDCP孕妇PT值、APTT值缩短以及FIB水平升高，这种异常改变在重度子痫前期孕妇中表现尤为明显。

常规凝血功能检测指标包括PT、APTT、TT、FIB、D-D。机体凝血机制涉及多种促凝血因子、抗凝因子、纤维蛋白等，凝血、抗凝和纤溶往往同时发生，但常规凝血指标只反映了凝血过程中的部分改变，无法评估凝血全过程。1948年德国学者[6]提出应用TEG评估凝血过程，不仅可对血凝状态及溶解度进行定性或定量分析，还可以从凝血启动、纤维蛋白形成、血小板聚集、纤维蛋白联结、血块形成乃至溶解的整个过程进行全面评估，反映凝血全貌[7]。在妇产科领域，TEG是早期预测弥散性血管内凝血的重要参考依据，且对需大量输血的产后出血患者凝血功能监测有重要价值[8-9]。研究发现[10-11]HDCP者TEG表现为R值和K值降低，MA值和α角值升高，其中R值对高凝状态的敏感性更高，部分凝血指标与TEG各参数存在相关性。

本研究，HDCP患者TEG指标中R值降低，MA、CI值升高，凝血指标中PT值减低，D-D升高，在重度子痫前期病例的α角最高。R值降低提示凝血因子活性增强，MA升高提示血小板和纤维蛋白原功能增强，CI是凝血综合指数，升高表示血液处于高凝状态，而凝血指标中纤维蛋白原相关指标FIB在HDCP中无差异，说明评价HDCP的严重程度方面，TEG中部分指标比较敏感。在评价治疗效果方面，单纯妊娠期高血压组治疗前后TEG指标中R、α角、MA、CI均有差异，而凝血指标中仅PT值有差异，轻度子痫前期组治疗后多项TEG指标及凝血指标明显改善，可能是由于单纯妊娠期高血压组及轻度子痫前期组治疗方案不同。纵向分析发现治疗后多项TEG指标得到明显改善，但凝血指标中仅PT值及D-D值(轻度子痫前期)表现出改变，推测对于治疗效果的评估，TEG较常规凝血指标敏感。

综上所述，TEG及凝血指标均可评估HDCP的类型、治疗效果及不良妊娠结局发生风险，其中TEG指标更敏感。但目前，正常妊娠期间TEG各指标的参考范围较大，尚无明确定论，需进一步规范临床研究加以分析。