经阴道单孔腹腔镜行异位妊娠手术效果

唐 瑶 史梦茹 许鑫玥 杨 欢 李俊强*

1.西南交通大学附属医院(成都，610031)；2.四川省成都市龙泉驿区第一人民医院

随着外科学微创理念的不断深入，单孔腹腔镜手术(LESS)技术因其更为微创，美容效果良好等优点已成为目前外科手术技术的热点[1]。LESS在妇科应用当中根据入路的不同，分为经脐单孔腹腔镜手术(TU-LESS) 与经阴道单孔腹腔镜手术(V-NOTES)[2]。报道显示，TU-LESS技术在异位妊娠手术有良好效果[3]。本文回顾性分析本院收治的TU-LESS与V-NOTES异位妊娠患者临床资料，探讨异位妊娠手术中V-NOTES的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2019年1月-2020年12月行单孔腹腔镜手术治疗的异位妊娠患者86例，其中TU-LESS46例，V-NOTES40例。纳入标准：符合异位妊娠的诊断标准；有手术指证[急性内出血、休克；保守治疗失败；宫外可见孕囊胎心；彩超提示包块>3cm；血绒毛膜促性腺激素(β-hCG)>5000 U/L][4]。排除标准：有盆腹腔手术史；盆腔子宫内膜异位症；肥胖(体质指数≥28 kg/m2)；存在手术及麻醉禁忌证。手术方式由患者自主选择。

1.2 治疗方法

1.2.1自制单孔操作平台医用橡胶7.5号手套 一只，分别剪开拇指、食指、无名指的指套，拇指、食指处放入10mm Trocar，无名指放入5mm Trocar，最后予7号丝线打结固定，配合小号一次性切口保护器制成单孔腹腔镜操作平台。

1.2.2手术方法TU-LESS组患者平卧位，全身麻醉常规消毒铺巾后，于脐部做2.5cm皮肤纵形切口置入自制单孔操作平台，进行手术操作(切除患侧输卵管或开窗取胚术，开窗取胚术中4-0可吸收线间断缝合成形输卵管)，经脐孔装袋取出标本后，以10 号丝线连续分层缝合关闭腹膜及腱鞘，2-0可吸收线间断缝合脂肪层，可吸收蛋白线皮内缝合成型脐部。V-NOTES组患者膀胱截石位，全身麻醉常规消毒铺巾后，经阴道后穹隆入路置入自制单孔操作平台，进行手术操作(方法同TU-LESS组)：经阴道后穹隆切口装袋取出标本后，用 2-0 可吸收线分层连续缝合关闭腹膜、阴道壁，阴道填塞碘伏纱部一张压迫止血，术后24h 取出。两组术后监测生命体征；合理补液；术后6h后开始饮水，术后1d进流质饮食，逐步过渡至正常饮食；鼓励患者早下床活动；术后24h 拔除尿管。

1.3 观察指标

记录并比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、肛门排气时间、术后发热、患者满意度。其中患者满意度调查为电话回访，患者根据自身满意程度在0～10挑选一个数字代表自身满意度，分数越高，满意度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1一般情况

两组对象年龄、体质指数、病灶大小、手术方式等均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组对象一般资料比较

2.2 观察指标

两组均顺利完成手术，无中转开腹，术中术后均无严重并发症发生。两组手术时间、术中出血量、住院时间及术后发热情况均无差异(P>0.05)。V-NOTES组术后肛门排气时间短于TU-LESS组 ，患者满意度评分高于TU-LESS组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组对象观察指标比较

3 讨论

异位妊娠是妇产科最常见的急腹症,其中95%发生于输卵管[5]。微创的腹腔镜技术成为其手术治疗的首选方法。单孔腹腔镜技术的瘢痕可被褶皱的脐部遮盖，或藏匿在阴道内，迎合了现代女性的审美需求[6-7]。 V-NOTES由于经阴道入路，切口隐藏于阴道内，更具美容效果。

本研究回顾性分析本院经V-NOTES异位妊娠手术患者的临床资料，40例均顺利完成手术，术后均恢复良好，无重大并发症发生，回访患者满意度较高。目前报道关于V-NOTES手术并发症包括因术中出血、粘连严重无法进腹等原因而中转为传统腹腔镜手术方式、术后阴道切口愈合不良、尿潴留、发热[8-10]。由此可见在行V-NOTES手术时除需克服单孔腹腔镜手术所带来的“筷子效应”外，更重要的是良好的术前评估，选择适合的病例及细致地关闭阴道切口，才能顺利完成手术，保证患者安全。

对比两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及术后发热情况均无差异，说明V-NOTES手术方式与TU-LESS同样具有良好的安全性，并未增加额外的损伤，手术时间与术中出血也未增加。相对于TU-LESS，V-NOTES腔内器械短，腔外器械长，且阴道组织弹性脐部较脐部更佳，通道的伸展面积相对于脐部更大，平均达到4cm，相对降低了单孔腹腔镜的操作难度[11]。但V-NOTES技术的开展需要医生具有较好的阴式手术基础，以减少术中术后并发症的发生几率，V-NOTES术中视野相对传统腹腔镜而言，是反向的盆腔解剖，这就要求医生对于手术的解剖结构有更精确的认识[12]。

V-NOTES组术后肛门排气时间短于TU-LESS组，说明V-NOTES术后肠道恢复时间更快速。分析可能原因：①阴道创面相对于脐部创面，主观疼痛体验较轻，术后更早下床活动，有利于肠道蠕动及肛门排气[8]；②V-NOTES主要操作在盆腔内完成，基本未对肠道进行牵拉、激惹，相对TU-LESS更有利于术后肠道功能恢复[2]。

V-NOTES组满意度评分高于TU-LESS组。可能与V-NOTES腹壁无切口，美容效果更显而易见有关。目前研究证实，因阴道的神经分布主要为内脏神经，与脐部相比患者术后疼痛体验更轻，疼痛主观感受更好。但是V-NOTES是通过阴道放置入路平台与手术器械，理论上会增加术后感染发生几率；TU-LESS在脐部的手术切口较大，及脐部解剖结构的特殊，术后形成切口疝的风险增加，因此选用该两种单孔腹腔镜术后，应考虑到感染及切口疝的问题[8,10]。

综上所述，经V-NOTES进行异位妊娠手术是安全、可行的，相对于TU-LESS有更好美容效果及更短的术后排气时间。V-NOTES的成功实施需严格把握适应证，选择合适对象，掌握单孔腹腔镜技术的手术技巧，以避免副损伤的发生。