血清Inhibin-A、AFP、β-hCG、uE3联合无创DNA检测在孕中期唐氏综合征筛查效果

姚胜萍 黄中秀 周显东 王永红 马华兰 黄 俊

重庆市黔江中心医院(409000)

唐氏综合征(DS)也称作21-三体综合征，是染色体异常疾病，在新生儿出生缺陷中占较高比例[1]。β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)、甲胎蛋白(AFP)、游离雌三醇(uE3)是临床常用的DS筛查血清学指标，虽检测方便、安全，但诊断有较高假阳性率[2]。抑制素A(INH-A)可反映胎盘功能，在孕中期孕妇血清中呈稳定表达。周妍等[3]指出INH-A在DS胎儿的母体血清中水平较高。无创产前基因检测(NIPT)具有较高的DS检出率，但检查费用较高，不适用于大样本筛查[4]。基于此，为提高DS筛查的检出率并降低医疗成本，本研究探讨血清INH-A、AFP、uE3、β-hCG联合NIPT检测在孕中期DS筛查中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2017年3月-2020年8月来本院产前检查孕妇2058例，年龄(29.5±6.3)岁(22～39岁)，孕周(20.3±4.2)周(15～27周)。纳入标准：①单胎、初次妊娠；②定期正常产前检查，并随访至妊娠结局者；③具备完整的产检资料者；④均接受血清三联(β-hCG、AFP、uE3)筛查和INH-A检测者。排除标准：①有吸毒史、或重大疾病史者；②合并严重凝血功能障碍、肝肾功能异常、甲状腺疾病、恶性肿瘤者；③双胎、多胎妊娠者；④合并活动性感染或出血倾向。孕妇在15～21周行血清检查，筛查出为高风险者行NIPT检测，NIPT检测出的高风险孕妇进一步接受羊膜腔穿刺检查并追踪至妊娠结局，其中NIPT和羊膜腔穿刺检查均在孕妇知情同意后检测。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 指标检测

1.2.1血清学指标采集孕妇晨空腹静脉血抗凝分离血清，采用Siemens化学发光免疫分析仪(德国Siemens公司)，检测游离β-hCG、AFP、uE3水平；德国Siemens全自动酶免疫分析系统检测INH-A水平。将以上指标浓度数据转化为中位数倍数(MOM)，并结合孕妇的年龄、体重、孕龄、颈项透明层厚度(NT)等资料信息，通过腾程孕中期母血清学产前筛查分析软件处理评估DS风险，以1/270为阳性切割值，>1/270判定为DS高风险[5]。将孕10～13周超声检测的胎儿NT>3.00mm判定为DS高风险。

1.2.2NIPT血清学筛查高风险孕妇空腹静脉血两次离心、分离外周血血浆，采用磁珠法提取血浆中胎儿游离DNA，经PCR扩增，应用美国Illumina公司HiSeq高通量测序仪上机测序，行生物学分析。获取染色体占比Z值，以Z值绝对值为3作为DS高风险截断值，Z值>3判定为DS高风险孕妇[6]。

1.2.3羊膜腔穿刺B超引导下行羊膜腔穿刺术，取羊水送实验室培养，经细胞收获、制片等采用G显带技术对胎儿染色体进行核型分析。

1.2.4检出率检出率和假阳性率计算公式：检出率=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100；假阳性率=假阳性例数/筛查人数×100。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 基本情况

依据随访的妊娠结局，将孕妇分为DS组和非DS组。DS组16例，孕周(19.9±2.3)周(15～24周)，≥35岁5例、<35岁11例；非DS组2042例，孕周(20.2±4.3)周(15～27周)，≥35岁459例、<35岁1583例。两组年龄、孕周无差异(P>0.05)。

2.2 孕妇NT及血清AFP、β-hCG、uE3、INH-A水平

DS组NT高风险孕妇(14例，87.5%)高于非DS组(38例，1.9%)(χ2=438.617，P<0.05)；孕妇血清AFP、β-hCG、INH-A水平均高于非DS组，uE3低于非DS组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组孕妇血清检测指标水平比较

2.3 不同筛查方法诊断效率比较

2058例孕妇，经血清三联(AFP、β-hCG、uE3)、三联+INH-A、三联+INH-A+NIPT筛查出的高风险孕妇分别为9例(56.3%)、10例(62.5%)和15例(93.8%)，筛查假阳性率依次降低(P<0.05)，假阴性率无差异(P>0.05)；血清三联+INH-A+NIPT的假阳性率低于三联、三联+INH-A筛查(P<0.05)。见表2、表3。

表2 不同筛查方法诊断结果比较(例)

表3 不同筛查方法诊断DS的假阳性率和假阴性率比较[例(%)]

2.4 血清AFP、β-hCG、uE3、INH-A联合NIPT诊断效能

三联+INH-A+NIPT诊断DS孕妇的灵敏度高于单独三联筛查结果，特异度、准确率和阳性预测值均高于血清三联和三联+NIPT筛查结果(均P<0.05)。见表4。

表4 不同筛查方法诊断DS与羊膜腔穿刺检查结果比较[%(例)]

3 讨论

3.1 孕中期血清AFP、β-hCG、uE3、INH-A诊断DS

孕中期DS筛查是目前国际产科检查项目的重要组成部分，是预防DS患儿的出生的最佳方法。羊膜腔穿刺检查是目前诊断DS的金标准，具有较高准确率，但有一定侵入性和创伤性，可能增加宫内感染和胎儿流产风险，临床接受度不高[7]。寻求一种无创且准确率较高的筛查方法对降低出生缺陷有重要作用。

血清学指标检测具有安全、无创、操作简便、经济等特点，在临床DS筛查中应用较广泛。本研究结果显示，DS组孕妇血清AFP、β-hCG、INH-A水平均高于非DS组，uE3低于非DS组，可见DS孕妇血清中AFP、uE3、β-hCG和INH-A水平异常表达。AFP是在胎儿肝脏中合成的一种球蛋白，主要反映胎儿的肝脏功能发育情况；uE3异常降低可提示胎盘功能异常[8]；β-hCG在血清中异常升高提示妊娠状态异常；INH-A可反映胎盘功能和胎儿智力发育状况，被认为是DS筛查的新型血清标志物，在DS孕妇血清中异常升高且不受其他母体血清标志物影响[9]。可见，以上4项血清指标对于DS的筛查有一定临床价值。本研究中血清三联、血清三联+INH-A筛查DS的假阳性率高于三联+INH-A+NIPT，与张敏波等[10]报道(6.99%、3.85%)较接近，这主要与母婴多方面生理、病理因素影响有关[11]。血清学指标筛查受孕妇自身条件限制较多，往往假阳性率较高，灵敏度和准确率偏低。临床上可将血清学检测与其他方案进行联合筛查。

3.2 血清AFP、uE3、β-hCG、INH-A联合NIPT诊断DS

本研究结果显示，血清三联+INH-A+NIPT筛查出的高风险孕妇15例，假阳性率更低，灵敏度、特异度、准确率和阳性预测值更高。NIPT是通过检测母体静脉血中胎儿游离DNA并进行测序获得染色体信息的一种无创筛查方法，具有较高的检出率和阳性预测值。但2016 年国家卫生和计划生育委员会妇幼健康服务司特别强调了NIPT的结果不能作为确诊结果[12]，加上受经济学效应和孕妇依从性影响，其还不能完全替代血清学检测和羊膜穿刺检测。而本研究采用血清AFP、uE3、β-hCG、INH-A检测与NIPT的联合诊断，综合了两种筛查优势，提高了诊断DS的灵敏度、特异度、准确率和阳性预测值，综合考虑孕妇的依从性和经济成本问题，避免NIPT的大样本筛查和羊膜腔穿刺接受度不高的问题[13-14]。仅针对血清筛查高风险人群建议行NIPT，DS检出率达93.3%，高于单独血清学筛查，对临床孕中期DS的筛查具有较高诊断意义。

综上所述，相比于单独血清学筛查，血清β-hCG、AFP、uE3、INH-A联合NIPT筛查孕中期DS的灵敏度、特异度、准确率和阳性预测值更高，具有较好的诊断效能。