单孔或多孔腹腔镜用于子宫肌瘤切除术效果比较

叶雨蓝 王晓霞 谢晓冬

1.浙江省嘉兴市妇幼保健院(314000)；2.浙江新安国际医院

子宫肌瘤为女性良性疾病，目前临床尚无根治性药物，外科手术是可靠治疗手段。子宫肌瘤切除术效果确切，但传统开腹子宫肌瘤切除术创伤大，术后恢复慢，并发症多[1]。单孔腹腔镜(LESS)和多孔腹腔镜(MPLS)均为微创手术，均能用于子宫肌瘤治疗，既往对比两种手术方法研究多集中在手术效果、围术期指标、炎性指标、术后并发症等方面，缺乏对卵巢储备功能、血清γ干扰素(IFN-γ)等指标观察，难以客观评估手术综合效果。鉴于此，本研究对子宫肌瘤患者分别予以LESS、MPLS治疗，观察手术指标、卵巢储备功能、创伤反应等指标，综合比较两种手术效果，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料时间

此次研究获医学伦理委员会批准。采用随机对照研究，选择2018年4月-2020年4月本院诊治的子宫肌瘤患者120例。纳入标准：①经超声(或)宫腔镜检查确诊，符合子宫肌瘤诊断标准[2]；②年龄：18～45岁；③择期行子宫肌瘤切除术；④肿瘤直径≤8cm，个数≤3个；⑤体质指数(BMI)<30kg/m2；⑥凝血功能正常；⑦自愿参与研究并签署手术知情同意书。排除标准：①既往≥2次盆腹腔手术史；②伴妇科恶性肿瘤；③合并慢性盆腔炎；④伴脐部伤口感染；⑤伴严重心、肝、肺等重要脏器功能不全；⑥合并血液系统疾病。

1.2 手术方法

应用随机数字表法将患者分为两组，两组均完善术前检查，包括血常规、尿常规、B超等。于月经后3～7d手术。观察组：行LESS术，全麻，改取脐孔切口2cm，逐层进腹，经切口置入PORT，套管长度10mm，建立气腹，气腹压12mmHg，置入腹腔镜探查盆腔、子宫位置，探查肌瘤位置、大小、数量等情况。充分显露子宫肌瘤，于宫体注射3U垂体后叶素，剪开肌瘤包膜并剥离肌瘤，对创面实施双极电凝止血，并用1/0可吸收线连续缝合创面。切除瘤体置入取物袋经脐部穿刺孔取出，冲洗腹腔后缝合切口。术后静滴缩宫素，常规静滴抗生素预防感染治疗。对照组：行MPLS术，全麻。在脐上缘2cm位置做1.0cm切口，用veress气腹针完成穿刺，注入CO2建立气腹，气腹压12mmHg。在两侧麦氏点分别做0.5cm切口，经切口置入操作器械和腹腔镜，经腹腔镜观察盆腔及肌瘤情况。针对浆膜下带蒂子宫肌瘤，采用超声刀凝断蒂根部，电凝止血，针对肌瘤蒂较粗者实施缝合。针对肌壁间子宫肌瘤，在宫体注射3U垂体后叶素，剪开肌瘤包膜，完整剥离肌瘤，创面双极电凝止血，用1/0可吸收线缝合创面。术后处理同观察组。两组手术均由主治医师级别以上有熟练腹腔镜操作技能的妇科手术医师完成。

1.3 观察指标

1.3.1手术指标记录手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间，采用视觉模拟评分量表(VAS)[3]评估术后疼痛程度，范围0～10分，得分越高提示疼痛越明显。

1.3.2血清指标检测采集患者术前、术后3d空腹静脉血，1份自然抗凝离心取上清，酶联免疫吸附试验(ELISA)测定白细胞介素(IL-6)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)，IL-6试剂盒购自北京百奥莱博科技有限公司，hs-CRP试剂盒购自上海希亚诊断用品有限公司。另1份室温下静置30min离心4℃，ELISA检测IFN-γ，试剂盒购自罗氏检测公司。于术前、术后1、6个月在月经后3d采集晨空腹静脉血，采用放射免疫法测定促卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)，试剂盒由深圳晶美有限公司提供。

1.3.3超声检查采用超声诊断仪检测术前、术后1、6个月患者基础窦状细胞(AFC)个数。

1.3.4安全性评价统计两组术后并发症，包括切口感染、黏连性肠梗阻、切口疝等。

1.3.5美容效果采用身体意向问卷(BIQ)[4]评估，问卷涵盖体象量表(BIS)和美容评分(CS)，BIS量表由5个问题组成，总分5～20分，评分越高满意度越低；CS由3个问题组成，总分3～24分，评分越高，切口美观度越高。

1.3.6远期疗效随访1年以上，记录月经异常、再次妊娠、肌瘤复发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

观察组60例，年龄(33.3±5.3)岁(27～43岁)，经期(7.0±1.4)d，病程(2.4±0.6)年(1～4年)，肌瘤直径(4.4±1.1)cm(1.5～7.5cm)；单发27例，多发33例。对照组60例，年龄(33.3±5.3)岁(26～45岁)，经期(7.01±1.16)d，病程(2.2±0.6)年(1～3年)；肌瘤直径(4.5±1.2)cm(1.7～7.7cm)；单发25例，多发35例。两组对比无差异(P>0.05)。

2.2 手术指标

见表1。与对照组比较，观察组手术时间更长，术后肛门排气时间、住院时间更短，术后VAS评分更低(均P<0.05)，术中出血量无差异(P>0.05)。

表1 两组手术指标比较

2.3 炎性指标及IFN-γ指标

见表2。两组术前IL-6、hs-CRP、IFN-γ水平相比无差异(P>0.05)；术后3d，两组IL-6、hs-CRP水平均提高且观察组高于对照组(P<0.05)，IFN-γ对照组较术前升高(P<0.05)而观察组无明显改变，观察组术后3d IFN-γ水平低于对照组(P<0.05)。

表2 两组不同时期血清炎性指标及IFN-γ比较

2.4 卵巢储备功能

见表3。两组术前FSH、E2、LH水平及AFC个数无差异(P>0.05)；术后1、6个月，两组AFC无改变(P>0.05)；术后1个月FSH、LH水平两组均较术前提高，E2水平较术前降低，但观察组指标变化幅度低于对照组(P<0.05)。术后6个月两组各指标基本恢复至术前水平(P>0.05)。

表3 两组不同时期卵巢储备功能对比

2.5 安全性

两组术后均未发生黏连性肠梗阻、切口疝、血肿等并发症，观察组切口延迟愈合3例(5.0%)，对照组切口感染2例(3.3%)，两组切口感染发生无差异(χ2=0.209，P=0.648)。

2.6 美容效果

见表4。观察组BIS评分(5.34±1.05分)低于对照组(6.25±1.17分)，CS评分(22.34±2.76分)高于对照组(18.15±2.24分)(t=4.484、9.131，P=0.000)。

2.7 远期疗效

两组患者均接受随访，随访时间14～24个月，随访中位数18个月。观察组月经均正常，对照组月经异常1例；两组均无肌瘤复发情况；观察组再妊娠8例(13.3%)，观察组再妊娠3例(5.0%)，再妊娠观察组与对照组无差异(χ2=2.502，P=0.114)。

3 讨论

子宫肌瘤在育龄女性中发病率为10%～15%，近几年发病率趋于年轻化，现已成为危害女性身体健康的常见妇科疾病[5]。子宫肌瘤切除术是治疗该症有效方法。传统开腹手术可直视下直接切除肌瘤，术野开阔，操作方便，且不受瘤体直径、个数限制，但创伤大不利于机体恢复，加之术后留下瘢痕患者难以接受。腹腔镜手术作为微创术式，即可切除肌瘤，又能经超声刀、双极电凝止血，减少对瘤体部位机械性牵拉，避免损伤子宫韧带和血管，有利于术后恢复[6]。腹腔镜手术包括LESS、MPLS两种，但何种术式更有优势尚不完全清楚。

MPLS通常经3～4个穿刺口完成肌瘤切除，手术过程中可最大限度保持内环境稳定，且术野清晰，能避免损伤周围组织器官，手术效果确切，但手术创伤孔较多，切口愈合后会留下瘢痕影响美观。脐孔为腹壁最为薄弱之处，该部位皮下无肌肉脂肪组织，且分布血管神经较少，为经自然腔道内镜医学(NOTES)奠定基础。LESS是基于NOTES发展而来的一种微创术式，手术均在同一腹部切口下完成，切口愈合后疤痕被肚脐天然瘢痕掩盖，使腹部皮肤完整性及美观性得以保留。由于LESS穿刺孔较MPLS大，直径在3cm内的肌瘤及病变输卵管可经切口直接取出，体积稍大肌瘤可先置入标本袋，用尖刀处理后经切口取出，相较MPLS标本取出更快捷、容易。但LESS也存在手术难点及局限性，即操作器械均经同一切口置入，手术器械和腹腔镜均在同一“轴线”，无MPLS三角关系，镜下缝合难度大，加之器械之间相互干扰，难以获得理想视野，增加了操作难度，一定程度上延长了手术时间。本研究证实，观察组手术时间较对照组明显延长，而两组出血量相当，在术后肛门排气时间、术后VAS评分、住院时间方面，观察组优于对照组。提示在子宫肌瘤切除术中LESS较MPLS术后恢复更快。有研究指出，普通腹腔镜(多孔)子宫肌瘤剔除术位于左下腹腹壁切口的术后疼痛率高达50%[7]。LESS相较MPLS，避免了腹壁切口，切口位于血管神经分布较少的脐部，未增加出血量，术后疼痛轻，对术后恢复有益。

手术对患者机体的影响是评估手术可行性关键性指征。手术创伤均会引起机体发生一系列反应[8]。炎性因子释放量与创伤程度呈正相关[9]。IL-6、hs-CRP为常见炎性指标，引起多种生物学效应[10]。本研究结果显示，两组术后3d 血清IL-6、hs-CRP水平均较术前提高，提示两种手术均会引起机体炎症反应，但观察组变化幅度更低，提示与MPLS相比，LESS对手术后患者机体炎症反应更轻。IFN-γ具有调节免疫，抑制肿瘤增殖作用，但同时具有细胞毒性效应，INF-过量表达会抑制女性人类绒毛膜促性腺激素、脱膜蛋白产生，诱导滋养层细胞凋亡，对患者正常机体功能造成损害[11]。本研究中，观察组术后3d 血清INF-水平均较术前提高，但观察组低于对照组，提示两种手术均会对患者机体功能造成损害，但LESS对机体损害更轻。卵巢作为女性重要性腺器官，在性腺轴作用下能促进其激素分泌[12]。FSH、LH、E2、FAC是反映卵巢储备功能的指标，同时亦能反应手术创伤对卵巢组织损伤程度[13]。本研究结果显示，两组术后1个月LH、FSH升高，E2降低，术后6个月两组LH、FSH、E2水平基本恢复至术前，FAC与术前均并无明显改变，提示在子宫切除术中，LESS、MPLS均会一定程度损伤患者卵巢储备功能，但观察组术后1个月激素水平变化更低，术后卵巢功能恢复更快。推测原因是LESS操作难度大，医师术中操作更仔细，继而保留了更多正常卵巢组织，使卵巢储备功能尽早恢复。两组患者术后并发症率相当，证实两种切除术均安全、可靠。本研究观察组术后BIS评分低于对照组、CS评分高于对照组，提示LESS子宫肌瘤切除术较MPLS术能获得更理想美容效果。原因是LESS采用单一切口，切口瘢痕隐藏在脐周自然褶皱中，基本实现了无瘢痕手术，美容效果更好。

虽然LESS手术效果理想、恢复快，但仍存在技术难点及局限性，今后可做如下改进：置入手术操作器械时垂直向下，避免损坏通道及因通道损坏造成的漏气，从而缩短手术时间；术中器械与镜头长短错开，既能扩宽视野，又能避免二者相互干扰；针对LESS存在的“筷子效应”可通过前后交叉、反向操作、长短钳拉开距离等操作手法解决。

综上所述，在子宫肌瘤切除术中，采用LESS、MPLS可取得相似手术效果，与MPLS相比，LESS能促进卵巢储备功能早期恢复，且对患者机体功能损害更小，炎症反应更轻，美容效果佳。