妊娠期糖尿病孕妇血清SHBG水平与胰岛素分泌及不良妊娠结局关系

徐庆丽 燕 巍 李志刚 闫淑芬

1.河南省郑州市妇幼保健院(450000)；2.河南省郑州大学附属郑州中心医院

妊娠期间母体胰岛素抵抗状态是生理代谢反应，能使胎儿更好的利用葡萄糖，但部分孕妇由于自身存在其他影响因素引起糖代谢异常出现妊娠期糖尿病(GDM)[1]。性激素结合球蛋白(SHBG)可以调控血液中有生物活性的性激素浓度。有研究发现，血清SHBG水平降低是GDM发生的独立危险因素[2]。胰岛素对调节SHBG的产生和代谢具有重要作用[3]。本研究按照75g葡萄糖耐量试验(OGTT)不同时间点血糖指标及SHBG水平进行分层，探讨GDM孕妇血清SHBG浓度及与胰岛素分泌关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月-2019年10月于本院产前检查确诊的GDM孕妇412例(GDM组)，另选择年龄相匹配的75g OGTT结果正常孕妇213例为对照组，GDM诊断参照妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)[4]。纳入标准：①单胎妊娠；②OGTT检测孕周24～28周。排除标准：①妊娠28周前流产或因各种原因引产；②可疑或已经诊断为妊娠合并糖尿病者。本研究通过院伦理委员会审核，研究对象均签署知情同意书。

1.2 检测方法

行OGTT检测空腹胰岛素水平(FINS)、服糖后30、60、120、180min胰岛素水平(INS30、INS60、INS120、INS180)、糖化血红蛋白(HbA1c)、SHBG浓度，由本院检验科检测，计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，胰岛β细胞功能指数。血清SHBG采用酶联免疫吸附试验法测定，试剂盒购于美国DSL公司。

1.3 血糖控制及随访

按照孕妇体质指数(BMI)采用饮食控制结合运动方法控制血糖，妊娠期血糖餐前30 min<5.3mmol/L,餐后1h<7.8mmol/L，餐后2h<6.7mmol/L[4]，控制不满意孕妇给予胰岛素治疗。随访研究对象妊娠结局，不良妊娠结局包括胎儿窘迫、新生儿窒息、早产、羊水过多、合并妊娠期高血压疾病等。

1.4 分组标准

按照OGTT不同时间点血糖指标将GDM孕妇分为：①GDM(A)组，单纯空腹血糖水平异常；②GDM(B)组，空腹血糖正常，但服糖后1h或(和)服糖后2h血糖异常；③GDM(C)组，空腹血糖及服糖后任一个时间点血糖值异常；④GDM(D)组，空腹、服糖后1h及2h血糖均异常。按照GDM孕妇血清SHBG浓度均数的约数(295nmol/L)将GDM组进一步分为SHBG≥295组、SHBG<295组。

1.5 统计学方法

应用SPSS23.0统计学软件。配对样本计量资料比较采用配对t检验，独立样本计量资料组间比较采用t检验或方差分析；计数资料采用χ2检验，相关性研究采用Pearson相关分析，高危因素分析采用logistic 回归分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料比较

对照组、GDM(A)组、GDM(B)组、GDM(C)组、GDM(D)组之间年龄、体质指数(BMI)及检测孕周无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组孕妇一般资料比较

2.2 各组孕妇血清SHBG及胰岛素抵抗指标比较

GDM孕妇血清SHBG及HOMA-β值低于对照组，血清FINS、HbA1c、HOMA-IR值高于对照组(P<0.05)，GDM(A)组、GDM(B)组、GDM(C)组、GDM(D)组血清SHBG及HOMA-β值逐渐降低，血清FINS、HbA1c、HOMA-IR值逐渐升高，其中GDM(B)组与GDM(C)组血清SHBG、FINS、HbA1c、HOMA-IR、HOMA-β无差异(P>0.05)，其余组间两两比较均有差异(P<0.05)。见表2。

表2 各组孕妇血清SHBG及胰岛素抵抗指标比较

2.3 血清SHBG与胰岛素抵抗指标相关性

GDM(A～D)组血清SHBG值与HOMA-IR均存在负相关(P<0.05)，与HOMA-β存在正相关(P<0.05)。见表3。

表3 血清SHBG与胰岛素抵抗指标的相关性

2.4 不同SHBG水平GDM孕妇胰岛素分泌情况比较

GDM孕妇中，SHBG≥295nmol/L组胰岛素分泌高峰出现在服糖后60min和服糖后120min，INS60与INS120值无差异(P>0.05)，SHBG<295 nmol/L组胰岛素分泌高峰在服糖后120min；SHBG<295 nmol/L组FINS、INS30、INS60、INS120、INS180值均高于SHBG≥295nmol/L组(P<0.05)。见表4。

表4 同SHBG水平GDM孕妇胰岛素分泌情况比较

2.5 不同SHBG值孕妇不良妊娠结局发生情况比较

SHBG<295nmol/L组血糖控制满意比例低于SHBG≥295nmol/L组(P<0.05)，应用胰岛素、不良妊娠结局总数所占比例均高于SHBG≥295nmol/L组(P<0.05)；在不良妊娠类别方面，SHBG<295nmol/L组胎膜早破发生率高于SHBG≥295nmol/L组(P<0.05)，早产、羊水过多、妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫、新生儿窒息发生率两组无差异(P<0.05)。见表5。logistic 回归分析结果显示：SHBG<295nmol/L是不良妊娠结局的独立危险因素(OR=1.993，Walsx2=7.126，P=0.008)。

表5 不同SHBG值孕妇血糖控制及妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

正常妊娠期母体胰岛素分泌增加，妊娠晚期时空腹胰岛素水平为非妊娠时的两倍，胰岛素的敏感性却明显下降，呈现轻度的胰岛素抵抗状态以满足胎儿生长发育的能量供给。多数孕妇在这种胰岛素抵抗状态下可以维持正常糖代谢，但部分孕妇由于存在各种高危因素，以致胰岛素抵抗异常明显且同时存在胰岛β细胞分泌功能受损，影响糖耐量导致GDM发生。GDM孕妇中胰岛素抵抗的程度远远高于正常孕妇，且OGTT 3个时点血糖均异常的孕妇尤为明显[5]。GDM孕妇胰岛素分泌峰值较正常妊娠孕妇后移1～2h[6-7]，说明GDM孕妇早时相的分泌功能降低，导致胰岛素敏感性进一步下降。

SHBG可特异性结合性激素，在维持雄激素/雌激素平衡过程中发挥重要作用[8]。研究[9]发现胰岛素对调节SHBG的代谢具有重要作用，胰岛素水平升高可使肝脏生成SHBG减少。GDM孕妇血清及胎盘组织的SHBG表达均低于正常孕妇，有学者[10]认为SHBG表达下降会损伤胎盘功能引起不良妊娠结局。国内有研究发现[11]，在GDM孕妇中血清SHBG水平越低提示胰岛素抵抗越严重，SHBG与胰岛素水平呈直线负相关关系。即便血糖控制满意，低SHBG水平也会增加新生儿窒息和新生儿低血糖发生风险，可见SHBG在预测妊娠结局方面有重要意义[12]。

本研究发现OGTT 3项血糖均异常的孕妇血清SHBG水平最低，单纯空腹血糖异常孕妇血清SHBG水平最高，空腹血糖正常但OGTT1h或2h血糖异常及空腹血糖异常合并GOTT1h或2h血糖异常的孕妇血清SHBG水平居中。同时血清HOMA-β值也表现出上述变化规律，而血清FINS、HbA1c、HOMA-IR值则相反。进一步分析得出结论：血清SHBG值与HOMA-IR均存在负相关，与HOMA-β存在正相关，说明与单纯空腹血糖异常孕妇比较，服糖后血糖指标异常的孕妇血清SHBG水平更低，预示着胰岛素抵抗更严重。此外，本研究以295nmol/L为截点，SHBG≥295nmol/L孕妇在服糖后60min出现胰岛素分泌高峰，且服糖后120min胰岛素分泌变化不大，但SHBG<295nmol/L的孕妇胰岛素分泌高峰出现在服糖后120min，表现出明显的峰值后移现象，进一步证实了低水平SHBG会出现胰岛素敏感性严重下降。比较妊娠结局发现，SHBG<295nmol/L孕妇往往血糖控制不满意，且应用胰岛素比率增加，不良妊娠结局尤其是胎膜早破的发生率也会升高，排除其他干扰因素后发现SHBG<295nmol/L是不良妊娠结局的独立危险因素。

总之，GDM孕妇若出现服糖后血糖指标异常往往存在低血清SHBG水平，随之而来的是严重的胰岛素抵抗以及不良妊娠结局的高风险。因此，临床工作中需要关注GDM孕妇血清SHBG水平，为评估胰岛素抵抗程度及不良妊娠结局提供更多参考依据。