列线图预测模型评估二次剖宫产产妇产后出血危险因素

张 征 闫秋菊

首都医科大学附属北京妇产医院(100026)

瘢痕子宫妊娠易出现瘢痕处着床，再次剖宫产产后出血、子宫破裂等发生风险较大[1]。产后出血为危及产妇生命的严重并发症，占我国产妇死亡原因的34%[2]。既往研究显示[3-4]，剖宫产、高龄、前置胎盘、胎盘植入等是导致产后出血的高危因素。识别产后出血高危人群并采取干预措施，有助于降低或避免产后出血。目前研究主要通过多因素回归分析筛选影响产后出血的危险因素，各个因素对产后出血的影响独立性较强，缺乏个体化预测模型工具。本研究基于影响二次剖宫产产后出血危险因素，构建列线图预测模型，以期提高产后出血预测的精准度，降低或预防二次剖宫产产后出血提供一定参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2018年3月-2020年6月本院行二次剖宫产产妇临床资料。纳入标准：①既往行剖宫产分娩；②本次具有剖宫产指征或自愿选择剖宫产；③单胎妊娠；④临床资料完整；⑤产妇及其家属均知晓分娩方式并签署同意书。排除标准：①合并凝血功能障碍或精神性疾病；②有心、肝、肾等脏器功能障碍；③产后出血量测量不规范或未记录产后24h出血量。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 收集内容

利用产妇信息登记系统收集二次剖宫产产妇临床资料，包括产妇年龄、体质指数(BMI)、流产次数、胎位、巨大儿、前置胎盘、胎盘植入、胎盘附着位置、初次剖宫产切口、初次剖宫产产后出血、距前次剖宫产时间、本次妊娠瘢痕深度、盆腔炎病史、合并妊娠期高血压、合并妊娠期糖尿病、合并贫血、产前出血量、缩宫素联合米索前列醇使用。

1.3 产后出血诊断标准

①切开子宫壁后吸净羊水记录羊水量，将羊水量减去可得负压瓶内血量；②采用称重法测量术中纱布及纱垫中血量；③胎儿娩出后将聚血器放置于产妇臀下收集血量；④采用容积法测量阴道积血量；⑤转至病房后采用会阴垫收集24 h出血量，按称重法计算。上述5项之和为产后出血量。参考《产后出血预防与处理指南》[5]，产后24h出血量≥1000ml为产后出血。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 二次剖宫产情况

共纳入508例，年龄(30.2±3.7)岁(24～39岁)；二次剖宫产产后出血71例，发生率14.0%(71/508)。产后出血发生在产后2h内64例，占90.1%(64/71)，经及时处理后有2例发生失血性休克、1例子宫切除，无因出血死亡产妇。

2.2 影响二次剖宫产产后出血单因素分析

将是否发生产后出血分为出血组(n=71)与未出血组(n=437)。单因素分析结果显示，胎位、前置胎盘、胎盘植入、距前次剖宫产时间、产前出血量、缩宫素联合米索前列醇使用是影响二次剖宫产产后出血的主要因素(P<0.05)。见表1。

表1 影响二次剖宫产产后出血的单因素分析[例(%)]

临床资料 例数出血组(n=71)未出血组(n=437)χ2P胎位 头位44450(70.4)394(90.2)21.9570.000 横位3611(15.5)25(5.7) 臀位2810(14.1)18(4.1)巨大儿196(8.5)13(3.0)3.6800.055前置胎盘6220(28.2)42(9.6)19.6310.000胎盘植入6418(25.4)46(10.5)12.1920.000胎盘附着位置 子宫后壁14813(18.3)135(30.9)5.7480.056 子宫前壁26239(54.9)223(51.0) 子宫角部9819(26.8)79(18.1)初次剖宫产横切口50871(140)437(86.0)1.7660.184初次剖宫产产后出血297(9.9)22(5.03)2.6410.104距前次剖宫产时间(年) ≥240648(67.6)358(81.9)7.8010.005 <210223(32.4)79(18.1)本次妊娠瘢痕深度(mm) <2.536948(67.6)321(73.5)1.0520.305 ≥2.513923(32.4)116(26.5)盆腔炎病史4310(14.1)33(7.6)3.3640.067合并妊娠期高血压769(12.7)67(15.3)0.3390.561合并妊娠期糖尿病10818(25.4)90(20.6)0.8260.364合并贫血579(12.7)48(11.0)0.1760.675产前出血量(ml) <24044655(77.5)391(89.5)8.2200.004 ≥2406216(22.5)46(10.5)使用缩宫素联合米索前列醇22521(29.6)204(46.7)7.2420.007

2.3 影响二次剖宫产产后出血的多因素分析

将单因素分析有意义的变量胎位(头位=0，横位=1，臀位=2)、前置胎盘(否=0，是=1)、胎盘植入(否=0，是=1)、距前次剖宫产时间(≥2年=0，<2年=1)、产前出血量(<240ml=0，≥240ml=1)、缩宫素联合米索前列醇使用(否=0，是=1)作为自变量，产后出血作为因变量，logistic回归分析显示，臀位、前置胎盘、距前次剖宫产时间<2年、产前出血量≥240ml是影响二次剖宫产产后出血的危险因素(P<0.05)，缩宫素联合米索前列醇使用为保护性因素(P<0.05)。预测模型公式Z=1.272×臀位赋值+1.541×前置胎盘赋值+1.197×距前次剖宫产时间赋值+1.197×产前出血量赋值+(-1.222)×缩宫素联合米索前列醇使用赋值-2.431。见表2。

表2 影响二次剖宫产产后出血的多因素logistic回归分析

2.4 预测二次剖宫产产后出血的列线图模型建立

基于logistic回归模型分析出的次剖宫产产后出血的主要影响因素，使用R软件建立列线图模型(图1)，各指标分值之和对应的预测概率即为产后出血发生风险预测值。胎位为臀位分值为82分，前置胎盘为100分，距前次剖宫产时间<2年为76分，产前出血量>240ml为76分，缩宫素未联合米索前列醇使用77.5分。

图1 二次剖宫产产后出血风险的列线图模型

2.5 列线图模型验证

根据预测模型公式计算二次剖宫产产后出血的风险预测值，采用ROC曲线下面积评估列线图，得到曲线下面积为0.838(95%CI：0.788-0.887)，提示该列线图区分度良好。绘制列线图校准曲线，校准曲线斜率接近1(图2)，Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验显示=4.551，P=0.473，表明该列线图模型预测二次剖宫产产后出血风险的一致性良好。

图2 列线图模型的校准曲线

3 讨论

剖宫产是解决高危妊娠与难产的有效手段[6]。研究表明[7]，瘢痕子宫二次妊娠剖宫产术后并发症发生率显著高于阴道分娩后二次妊娠行剖宫产的产妇。本研究508例二次剖宫产产妇产后出血率(14.0%)高于顾双[8]报道(12.5%)，低于陈志芳[9]报道(31.50%)。可见，二次剖宫产产妇产后出血发生率较高，应加强认识，提高预防产后出血的能力，以确保母婴安全。

二次剖宫产产后出血影响因素较多，既往报道显示[10]，瘢痕子宫病程、产前出血量，前次剖宫产切口方式等均可影响二次剖宫产产后出血率。但仅采用logistic回归分析筛选出影响因素，各因素之间独立性较强，无法实现对二次剖宫产产后出血的有效预测。列线图模型可将logistic回归分析筛选出的危险因素以分值形式可视化呈现，显示出各因素及各个因素之和对应的结局指标预测值，从而实现个体化预测。本研究结果显示，臀位、前置胎盘是影响二次剖宫产产后出血的危险因素，与施琰[11]结果有一致性。列线图显示，臀位分值为82分，前置胎盘为100分。臀位相比头位胎儿娩出更为困难，因此产后出血更高。也有研究指出[12]，胎横位是导致产后并发症的危险因素。目前有关胎位对二次剖宫产产后出血的影响报道较少，后续仍需扩大样本量进一步分析探究。前置胎盘为妊娠期常见并发症，当产妇妊娠结束后，子宫下段肌肉变薄，子宫收缩乏力，胎盘难以剥离[13]。此外，剥离面血窦无法闭合，从而引发产后出血。因此针对合并前置胎盘的二次剖宫产产妇应加强监测与预防工作。

本研究发现，距前次剖宫产时间<2年、产前出血量≥240ml是影响二次剖宫产产后出血的危险因素，列线图显示，二者均对产后出血有76分的影响权重。剖宫产术后2年内瘢痕组织多为纤维结缔组织，部分甚至为嫩肉芽组织，韧性较差[14]。阴道顺产由于无法承受增加的子宫压力，存在子宫破裂风险，因此转行剖宫产几率较高。产前出血量多提示产妇可能存在轻度子宫破裂情况，且术前出血易导致产妇焦虑、紧张情绪，从而对手术效果产生不良影响，增加产后并发症发生高风险[15-16]。本研究显示，缩宫素联合米索前列醇使用为产后出血的保护性因素，与陈翠兰[17]研究结果一致。列线图显示，缩宫素未联合米索前列醇77.5分。既往研究表明[18]，米索前列醇与缩宫素联合相对于单一的缩宫素或止血药，效果更佳。缩宫素药性温和且止血效果显著，为促进子宫节律性收缩的首选药物，用于剖宫产患者，可压迫子宫肌层内血管，减少产后出血量。米索前列醇不仅在收缩子宫平滑肌方面与缩宫素具有相同效果，还可发挥抗凝、凝聚抗血小板等止血作用[19]。提示产科医师及护士应加强产妇出血量评估，合理进行预防性给药，以避免二次剖宫产产后出血发生。

列线图模型可将每例产妇对应的产后出血风险预测值清晰展示，有助于临床医护人员筛选出产后出血的高危人群，从而进行预防性护理干预。本研究对列线图预测模型进行评估，显示ROC曲线下面积为0.838，校准曲线斜率接近1，Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验显示该列线图模型预测二次剖宫产产后出血风险的区分度与一致性良好。

综上所述，基于影响二次剖宫产产妇产后出血的危险因素构建的列线图预测模型具有良好的区分度与一致性，有助于产科医护人员筛选出二次剖宫产产后出血的高危人群，为预防性护理干预措施的制定提供一定指导价值。