9例自身免疫性脑炎的临床特征分析

2022-06-22 23:25林霞王根绪
中国现代医生 2022年12期
关键词:脑脊液

林霞 王根绪

[摘要] 目的 探討9例自身免疫性脑炎的临床特征。 方法 总结天水市第一人民医院2018年1月至2021年4月住院确诊的自身免疫性脑炎患者,对其临床特征进行回顾性分析。 结果 9例确诊均自身免疫性脑炎患者中,上呼吸道感染症状者4例,伴发热2例,最高体温38.5℃;精神行为异常3例,最长病程7年,最短1 d;抽搐3例,表现为癫痫大发作;认知功能下降1例,右侧肢体活动不灵活1例;血常规白细胞增高3例,中性粒细胞增高5例。腰穿检查颅内压增高1例,脑脊液白细胞计数增高4例,以单个核细胞增高为主,脑脊液糖增高1例,脑脊液蛋白增高1例,氯化物均正常;头颅核磁检查5例患者提示不同程度单侧或双侧海马肿胀,1例右侧岛叶皮层及皮层下异常信号,1例双侧小脑蚓部新鲜病灶,病灶在T2、Flair、DWI均为高信号,T1为低信号。9例患者血液均检测出相应抗神经元自身抗体,3例患者脑脊液检查检测出相应抗神经元自身抗体,结果与血液检查一致。 结论 自身免疫性脑炎临床表现以精神行为异常、抽搐发作为主要表现,其特征性影像学表现以海马受累为主,临床上患者出现原发性精神行为异常、抽搐等表现,应尽快行头颅核磁检查、脑脊液检查,进一步结合血液及脑脊液抗神经元自身抗体检查,明确诊断,以提高自身免疫性脑炎的检出率,为尽早诊治患者提供依据。

[关键词] 自身免疫性脑炎;抗神经元自身抗体;头颅核磁;脑脊液

[中图分类号] R742.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2022)12-0039-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of 9 cases of autoimmune encephalitis. Methods The clinical characteristics of hospitalized patients with autoimmune encephalitis in Tianshui First People′s Hospital from January 2018 to April 2021 were reviewed and retrospectively analyzed. Results Among the 9 patients diagnosed with autoimmune encephalitis, 4 cases had upper respiratory tract infection symptoms,2 cases had fever, with the peak body temperature of 38.5℃. Three cases had mental and behavioral abnormalities, with the longest course of 7 years, and the shortest course of 1 day. Three cases had convulsions, manifested as epileptic seizures. One case had decreased cognitive function and 1 case had right limb inflexibility. Three cases had white blood cell increase and 5 cases had neutrophil increase. Lumbar puncture showed increased intracranial pressure in 1 case, increased cerebrospinal fluid white blood cell count in 4 cases, mainly increased mononuclear cells, increased cerebrospinal fluid glucose in 1 case, increased cerebrospinal fluid protein in 1 case, and normal chloride. Cranial MRI showed different degrees of unilateral or hippocampal swelling in 5 patients, abnormal signal intensity in the right insular cortex and subcortex in 1 patient, and fresh lesions in the bilateral cerebellar vermis in 1 patient. The lesions were hyperintense at T2, Flair, and DWI, and hypointense at T1. The corresponding anti-neuron autoantibodies were detected in the blood of 9 patients, and the corresponding anti-neuron autoantibodies were detected in the cerebrospinal fluid of 3 patients. The results were consistent with the blood examination. Conclusion The main clinical manifestations of autoimmune encephalitis are mental and behavioral abnormalities and convulsions,and the main characteristic imaging manifestations are hippocampal involvement. Clinically, patients with primary mental and behavioral abnormalities and convulsions should undergo cranial MRI and cerebrospinal fluid examination as soon as possible, further combined with blood and cerebrospinal fluid anti-neuronal autoantibody examination, to confirm the diagnosis, in order to improve the detection rate of autoimmune encephalitis and provide the basis for early diagnosis and treatment of patients.

[Key words] Autoimmune encephalitis; Anti-neuronal autoantibodies; Cranial MRI; Cerebrospinal fluid

自身免疫性脑炎(以下简称自免脑)泛指一类免疫系统针对中枢神经系统抗原产生反应而导致的炎症性脑病。随着现代神经病学尤其是抗神经元自身抗体诊断技术的不断发展和临床应用的不断拓展,自免脑作为新兴疾病浮出水面,其在本地区的检出率也呈逐年增加趋势。自免脑临床表现多样化,不典型,很大一部分与病毒性脑炎的表现重叠,通过何种检查,尽早发现可疑患者,提高自身免疫性脑炎的诊断率,最大程度上避免漏诊、误诊,提高重症患者的好转率、治愈率,减少患者和家庭的经济、心理负担,是临床医生面对的难题。本研究总结天水市第一人民医院2018年1月至2021年4月住院确诊的自身免疫性脑炎患者,对其临床特征进行系统分析,以提升基层医生对自身免疫性脑炎的认识,避免误诊误治,改善此类疾病的预后,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2021年4月在天水市第一人民医院神经内一科确诊的9例患者自身免疫性脑炎,入组病例均符合2017年中华神经科杂志《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》的诊断标准[1]。包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。临床表现:急性或亚急性起病(<3个月),具备以下1个或多个神经与精神症状或者临床综合征。①边缘系统症状,近记忆力减退、癫痫发作、精神行为异常;②脑炎综合征:弥漫性或多灶性脑损害的临床表现;③基底节和(或)间脑/下丘脑受累的临床表现;④精神障碍,且精神心理专科认为不符合非器质疾病。辅助检查:具有以下1个或多个免辅助检查发现,或合并相关肿瘤。①脑脊液异常:脑脊液白细胞增多(>5×106/L)或脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症;或脑脊液寡克隆区带阳性;②神经影像学或电生理异常;③与自免脑相关的特定类型的肿瘤。确诊实验:抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。合理排除其他病因。确诊的自免脑符合上述诊断条件的1~4条,可能的自免脑符合上述诊断条件中的第1、2与第4条。入组患者和家属均签署知情同意书,该研究通过天水市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

收集9例自身免疫性脑炎患者的临床资料,包括年龄、性别、现病史、主要临床表现、既往史等。各项检查:血常规、病毒五项、感染四项、肿瘤标志物、免疫系列检查、脑脊液检查、头颅核磁检查、血液和脑脊液抗神经元自身抗体检查等。所有确诊患者的血清和脑脊液均送四川圣元检验,应用间接免疫荧光法检测抗神经元自身抗体。

2 结果

2.1 一般资料

9例确诊的自身免疫性脑炎患者中男3例,女6例,年龄36~70岁,平均46.4岁。其中接触蛋白相关蛋白2抗体IgG阳性3例,富亮氨酸胶质瘤失活蛋白-I抗体IgG阳性1例,IgLON家族蛋白5抗体IgG阳性1例,抗Ma2抗体IgG阳性1例,甘氨酸受体α1抗体IgG阳性1例,抗Ri抗体IgG阳性1例,γ-氨基丁酸B型受体抗体IgG阳性1例。见表1。

2.2 临床表现

9例确诊的自身免疫性脑炎患者其临床表现主要为前驱上呼吸道感染史、精神行为异常、抽搐、认知功能障碍、偏瘫、意识障碍等。存在上呼吸道前驱感染症状者4例,表现为流涕、咳嗽、咳痰、头痛、头晕等,伴发热2例,最高体温38.5℃。4例患者均存在精神异常,病程1 d~7年不等,主要表现为胡言乱语,烦躁不安,大喊大叫,哭闹,部分伴摸索症状,夜间出现幻觉,束毛样发作等。四肢抽搐3例,表现为意识丧失,双眼上翻,牙关紧闭,口吐白沫,四肢抽搐,双上肢屈曲,双下肢伸直,偶伴小便失禁。认知功能下降1例,表现为反应迟钝,时间、地点、空间的定位定向力障碍,记忆力、计算力下降。右侧肢体活动不灵活1例,均可抬举,少量负重,精细动作略笨拙。

2.3 相关辅助检查

血常规白细胞在(4.77~13.94)×109/L,增高3例,中性粒细胞百分比在60.3%~87.4%,增高5例,淋巴细胞百分比在8.0%~27.7%。病毒五项均正常。呼吸道病原体检查1例肺炎支原体阳性,余均正常。肿瘤标志物检查1例患者胃癌抗原724略高,余均正常。抗核抗体14项、免疫八项异常4例。腰穿检查颅内压110~190 mmH2O,增高1例,脑脊液白细胞计数(10~158)×106/L,增高4例,以单个核细胞增高为主,脑脊液糖波动在(2.80~6.85) mmol/L,增高1例,脑脊液蛋白在(0.18~1.56) g/L之间,增高1例,氯化物均正常。头颅核磁检查5例患者单侧或双侧海马出现不同程度肿胀(图1)。1例右侧岛叶皮层及皮层下异常信号,1例双侧小脑蚓部新鲜病灶,病灶在头颅核磁T2、Flair、DWI均为高信号,T1为低信号。血液和脑脊液抗神经元自身抗体检查中,9例患者血液均检测出相应抗神经元自身抗体,3例患者脑脊液检查检测出相应抗神经元自身抗体,结果与血液检查一致。

2.4 治疗及预后

9例患者根据病情给予激素、免疫球蛋白、控制抽搐及对症支持治疗。激素根据病情予地塞米松磷酸钠注射液(遂成药业,国药准字H52020477,规格10 mg)10 mg/d,7 d后逐渐减量至口服泼尼松,逐渐减量至停用。或甲泼尼龙(Pfizer Manufacturing Belgium NV,进口药品注册证号H20170199,规格:500 mg)500 mg或1000 mg/d,5 d后减半,后变为3 d阶梯减半,至120 mg每日,3 d后减至口服泼尼松60 mg,逐渐减量至停用。静脉用人免疫球蛋白(华兰生物工程股份有限公司,国药准字S10970032,规格:2.5 g),0.4 g/kg,连用5 d后停药。9例患者中,7例均好转出院,未遗留明显后遗症,1例遗留认知功能障碍,1例精神异常较前好轉。本研究患者预后相对较好,与相关文献报道相似[2]。患者预后与治疗是否及时、病程长短有密切关系。

3 讨论

自身免疫性脑炎泛指一类自身免疫机制异常导致的脑神经功能障碍。重症患者病情重,临床表现复杂多变,如不能早期诊治,预后差,并发症、后遗症多且重,致死、致残率高。随着诊断技术的不断发展,该类疾病在临床上逐渐被认识,得到临床医师的重视,其诊断率也逐年提高。自身免疫性脑炎患病率占脑炎病例的10%~20%,以抗N-甲基-D-天冬氨酸受体相关脑炎最常见,约占自免脑患者的80%,其次为抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1抗体相关脑炎与抗-氨基丁酸B型受体抗体相关脑炎等[3-5]。9例患者中,检出副肿瘤抗体相关脑炎2例,其余抗体相关脑炎5例,与文献报道常见的自身免疫性脑炎不符,可能与病例数少有关,今后将继续关注此类患者检出情况。

笔者所在科室确诊的9例自身免疫性脑炎患者,病程长短不一,临床表现以上呼吸道前驱感染、精神行为异常、抽搐发作等为主要表现,部分患者出现认知功能下降、肢体偏瘫等表现。患者临床表现的差异与自免脑分型紧密相关。相关文献[6]提示自免脑还可出现木僵、模仿语言、模仿行为精神症状。王丽等[7]研究表明自免脑主要表现为边缘叶脑炎或弥漫性脑炎,少数患者可复发。临床上对于急性或慢性起病患者,有呼吸道前驱感染史,出现原发性精神行为异常、抽搐发作、认知功能障碍、肢体偏瘫等精神神经系统异常,合理地排除其他病因,如按常规治疗,效果不理想,应考虑自免脑的可能,进一步完善头颅核磁、抗神经元自身抗体检查,以明确诊断。

相关学者研究表明[8-9],临床怀疑自身免疫性脑炎患者行头颅MRI检查,有助于提升诊断率。报道显示,自身免疫性脑炎患者核磁正常的比例为11%~83%[10-11]不等,本研究中9例自身免疫性脑炎患者的头颅核磁结果显示,7例均异常,异常率为77.8%,与相关文献报道不符,异常率高于文献报道的比率,需在后续临床诊疗中继续观察。提示对临床怀疑自免脑的患者在行头颅核磁检查时,需特别关注海马的形态、信号,其在自身免疫性脑炎患者的辅助诊断中具有一定价值。脑脊液和或血液抗神经元自身抗体是自身免疫性脑炎诊断的关键[12]。及时检测对自身免疫性脑炎的确诊、分型及治疗等均具有重要价值。本研究结果显示,血液抗神经元自身抗体检查较脑脊液抗神经元自身抗体检查具有较高的阳性率,可能与患者自免脑分型有关,临床上为提高自免脑的检出率,有条件的患者,尽可能将血液和脑脊液抗神经元自身抗体同时送检,如出现与临床不相符时,可分阶段多次检测,以提高阳性率,避免漏诊。

自身免疫性脑炎的治疗包括肿瘤相关治疗[13]、免疫治疗、对症治疗、康复治疗。其尚存在很多的难题,尤其是重症和复发患者的治疗。相关资料显示[14],以糖皮质激素联合静脉注射免疫球蛋白为主的一线免疫治疗对多数患者有效,已被广泛应用。研究表明[15-18],一旦确诊自身免疫性脑炎,应尽早启动免疫治疗,以期患者有更好的预后和更低的病死率。本研究结果表明,依据患者自免脑分型及相应临床表现,个体化、灵活掌握一线免疫治疗以控制病情,改善患者预后,尽可能减少复发,减轻患者及家庭的经济、心理负担。

综上所述,自身免疫性脑炎临床表现以呼吸道前驱感染史、精神行为异常、抽搐发作为主要表现,其特征性影像学表现以海马受累为主,临床上患者出现原发性精神行为异常、抽搐等表现,应尽快行头颅核磁检查、脑脊液检查,进一步结合血液及脑脊液抗神经元自身抗体检查,明确诊断,以提高自身免疫性脑炎的检出率,为尽早诊治患者提供依据。

[参考文献]

[1]   中华医学会神经病学分会.中国自身免疫性脑炎诊治专家共识[J].中华神经科杂志,2017,50(2):91-97.

[2]   黄梁江,朱纪玲,严雅维.自身免疫性脑炎的临床特点与预后分析[J].内科急危重症杂志,2020,26(1):29-33.

[3]   Guan HZ,Ren HT,Cui LY.Autoimmune encephalitis:An expanding frontier of neuroimmunology[J].Chin Med J,2016,129(9):1122-1127.

[4]   Suh-Lailam BB,Haven TR,Copple SS,et al.Anti-NMDA-receptor antibody encephalitis:Performance evaluation and laboratory experience with the anti-NMDA-receptor IgG assay[J].Clin  Chim  Acta,2013,421:1-6.

[5]   任海涛,崔丽英,关鸿志,等.不明原因脑炎中抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎的筛查诊断[J].中华神经科杂志,2014,47(2):119-122.

[6]   Al-Diwani A,Handel A,Townsend L,et al.The psychopat-hology of anti–NMDA receptor encephalitis in adults:A systematic review and phenotypic analysis of individual patient data[J].Lancet Psychiatry,2019,6(3):235-246.

[7]   王丽,张颖,王婷婷,等.20例自身免疫性脑炎的临床特点[J].中国现代医生,2021,59(7):50-53.

[8]   毛向雷,黎闯.64例自身免疫性腦炎的临床表现及诊治体会[J].癫痫与神经电生理学杂志,2020,29(3):175-178.

[9]   郭华陵,王国平.抗体阳性与抗体阴性的自身免疫性脑炎患者临床特征比较[J].安徽医学,2019,40(10):1103-1106.

[10]  孙颖志,张杰,冯秀龙,等.不同亚型自身免疫性脑炎临床及MRI影像特征分析[J].延安大学学报(医学科学版),2020,18(4):68-73.

[11]  Bigi S,Hladio M,Twilt M,et a1.The growing spectrum of antibody—associated inflammatory brain diseases in children[J].Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm,2015,2(3):e92.

[12]  Gu Y,Zhong M,He L,et al.Epidemiology of antibody-positive autoimmune encephalitis in southwest China:A multicenter study[J].Front Immunol,2019,10:2611.

[13]&nbsp; 高建国.44例自身免疫性脑炎临床表现分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2020,41(13):1609-1611.

[14]  关鸿志,崔丽英.自身免疫性脑炎诊疗的规范化与个体化[J].中华神经科杂志,2020,53(1):5-7.

[15]  李青,于露,陈浩,等.自身免疫性脑炎的临床特征分析[J].徐州医科大学学报,2020,40(2):103-107.

[16]  石雪,冯.综合护理在自身免疫性脑炎患者临床护理中的应用价值[J].中国当代医药,2021,28(3):235-237.

[17]  奚玲如,劉志红,张康华,等.全程护理方法在利妥昔单抗治疗自身免疫性脑炎中的效果[J].中国医药科学,2021, 11(14):107-110.

[18]  吴伟博,郭丽冰,杜韵华.自身免疫性脑炎患者的脑电图阳性表达及临床症状分析[J].中国当代医药,2020, 27(31):69-72.

(收稿日期:2021-10-19)

猜你喜欢
脑脊液
自发性脑脊液鼻漏误诊变应性鼻炎一例
脑脊液切口漏的修补治疗
腰椎术后脑脊液漏的治疗
脑脊液引流在早期颅内破裂动脉瘤治疗中的应用
PC-MRI对脑脊液循环的研究价值
腰椎管狭窄症后路手术并发脑脊液漏的治疗策略
颅底骨折致脑脊液漏患者行保守治疗的护理
脑脊液流式细胞术在检测中枢神经系统白血病中的应用
雌二醇对大鼠EAE血-脑脊液屏障及TGF-β表达的作用
脊柱外科手术并发脑脊液漏的原因及其防治措施