髓芯减压植骨联合应用富血小板血浆治疗股骨头坏死的有效性Meta分析

邢涛，张应拴，李盛华，赵继荣，李向洲，韩李霞

(1.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

股骨头坏死的发生机制较为复杂，与创伤、长期过量饮酒、长期应用皮质类固醇类药物等因素有关[1-3]。该病病情进展较快，多数患者需要手术治疗[4-5]。髓芯减压植骨术是目前较为常用的股骨头坏死保髋手术方式，具有创伤较小、近期疗效确切的优势。富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)含有丰富的生长因子[6]，可促进骨愈合和软组织修复[7-9]。目前已有研究者将髓芯减压植骨术与PRP联合应用于股骨头坏死的治疗，但其疗效尚存在争议[10]。为此，本研究采用Meta分析，对髓芯减压植骨联合应用PRP治疗股骨头坏死的有效性进行了评价，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索应用计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普网中有关髓芯减压植骨联合应用PRP治疗股骨头坏死的文献，检索时限均为数据库建立至2020年12月。英文检索词包括ONFH、ANFH、femoral head necrosis、femur head、PRP、platelet rich plasma、core decompression and bone grafting、bone graft，中文检索词包括股骨头坏死、骨坏死、富血小板血浆、血小板、髓芯减压植骨术、植骨。

1.2 文献筛选由2位研究者分别独立进行文献筛选，意见不一致时，第3位研究者介入，经讨论达成一致。

1.2.1文献纳入标准 ①研究类型为随机对照试验；②研究对象为股骨头坏死患者，国际骨微循环研究学会(association research circulation osseous，ARCO)分期[11]为0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期或Ficat分期[12]为0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期；③试验组采用髓芯减压植骨联合应用PRP治疗，对照组采用髓芯减压植骨治疗；④结局指标至少包含术后髋关节疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分、术后Harris髋关节评分、影像学改善率及人工髋关节置换率中的1项。

1.2.2文献排除标准 ①重复文献；②数据不完整的文献；③无法获取全文的文献。

1.3 数据提取和纳入研究的偏倚风险评价由2位研究者分别独立进行数据提取和纳入研究的偏倚风险评价，意见不一致时，第3位研究者介入，经讨论达成一致。纳入研究的偏倚风险评价采用Cochrane系统评价手册推荐的随机对照试验偏倚风险评价工具[13]。

1.4 数据统计采用RevMan5.3软件进行数据统计分析。术后髋关节疼痛VAS评分和术后Harris髋关节评分，以MD作为综合效应量；影像学改善率和人工髋关节置换率以OR作为综合效应量。若纳入合并分析的各研究之间异质性较低(I2≤50%)，则采用固定效应模型Meta分析；若纳入合并分析的各研究之间异质性较高(I2>50%)，则采用随机效应模型Meta分析。Meta分析检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选结果初检共检索到198篇文献，其中中文文献133篇、英文文献65篇。经过逐层筛选，最终纳入13项随机对照试验[14-26]。

2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果纳入研究的基本特征见表1。纳入研究的偏倚风险评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1术后髋关节疼痛VAS评分 12项研究[14-24,26]报道了术后髋关节疼痛VAS评分，各研究之间的异质性较高(I2=83%)。随机效应模型分析结果显示，试验组患者的术后髋关节疼痛VAS评分低于对照组[MD=-0.81，95%CI(-1.05，-0.57)，P=0.000]。见图1。

图1 术后髋关节疼痛视觉模拟量表评分Meta分析森林图

2.3.2术后Harris髋关节评分 13项研究[14-26]均报道了术后Harris髋关节评分，各研究之间的异质性较高(I2=87%)。随机效应模型分析结果显示，试验组患者的术后Harris髋关节评分高于对照组[MD=7.88，95%CI(6.00，9.76)，P=0.000]。见图2。

图2 术后Harris髋关节评分Meta分析森林图

2.3.3影像学改善率 9项研究[15-17,20-24,26]报道了患者术后的影像学改善情况，其中2项研究[17,26]未给出具体数据，故未纳入合并分析。纳入分析的7项研究之间的异质性较低(I2=4%)。固定效应模型分析结果显示，试验组患者的影像学改善率高于对照组[OR=5.12，95%CI(2.90，9.02)，P=0.000]。见图3。

图3 影像学改善率Meta分析森林图

2.3.4人工髋关节置换率 3项研究[14,16,26]报道了人工髋关节置换率，各研究之间的异质性较低(I2=0%)。固定效应模型分析结果显示，试验组患者的人工髋关节置换率低于对照组[OR=0.32，95%CI(0.12，0.82)，P=0.020]。见图4。

图4 人工髋关节置换率Meta分析森林图

3 讨 论

研究表明，早期行髓芯减压术能有效降低股骨头内压力，改善股骨头内血液循环，促进骨修复，但术中钻孔可能会削弱股骨头的支撑力[10,27]。故髓芯减压术目前很少单独用于股骨头坏死的治疗，多联合植骨术等措施[28]。Hua等[29]的研究表明，在髓芯减压的基础上植入自体骨，可以提高股骨头坏死修复的成功率。但也有研究者对该疗法的疗效持否定态度。Keizer等[30]对65例(78髋)行髓芯减压联合自体胫骨或异体腓骨移植术治疗的股骨头坏死患者的追踪研究发现，患者术后5年股骨头存活率仅为59%，术后10年的股骨头存活率仅为44%。Israelite等[31]评估了193例(276髋)股骨头坏死患者髓芯减压联合自体腓骨移植术的治疗效果，术后随访2年，结果发现104髋最终行人工髋关节置换术。

随着相关研究的深入，有研究者提出将具有促进骨愈合和软组织修复作用的PRP[32-33]用于股骨头坏死的治疗中，以提高髓芯减压植骨术的疗效。Han等[34]回顾了17项关于PRP治疗股骨头坏死的研究，结果表明PRP不能逆转股骨头坏死的病理生理进程，而PRP与骨移植(自体或异体)联合使用，可以诱导成骨细胞活性、刺激干细胞分化。但目前还缺乏髓芯减压植骨联合应用PRP治疗股骨头坏死有效性的有力证据[35]。

本研究中部分结局指标对应的各项研究之间的异质性较高，其原因可能包括以下几个方面：①各研究中PRP的制备方法、储存环境、注射方式、使用剂量存在差异；②各研究中所用的植骨材料不同，其中3项研究中选用β-磷酸三钙陶瓷骨进行骨移植；③纳入的各项研究所采用的手术方式及术后处理方式存在差异。

现有的证据表明，髓芯减压植骨联合应用PRP治疗股骨头坏死的疗效优于单纯的髓芯减压植骨治疗。