成人安宁疗护相关临床实践指南的内容分析

张青青，王文超，顾莺

安宁疗护旨在以患者和家属为中心，减轻临终患者疼痛和其他生理、心理、社会及精神问题，根据患者及家属的需求、价值观、信念和文化提供照护，提高临终期患者的生活质量，使其安宁舒适地走完人生的最后旅程[1-3]。安宁疗护最初聚焦于晚期癌症患者，目前已经扩展到慢性病乃至所有临终期患者。随着世界范围内慢性病的流行以及人口老龄化的加剧，对安宁疗护的需求日益增多。WHO指出[4]，全球每年约有4 000万例临终患者需要安宁疗护服务，但仅有14%的患者可获得系统的安宁疗护。国内安宁疗护的需求较大，但尚处于起步阶段，医护人员对安宁疗护的知识和认识不足，安宁疗护的服务质量参差不齐。2017年我国印发了《安宁疗护实践指南(试行)》[5]，从症状管理、舒缓照护、心理支持及人文关怀方面，指出了护理要点和注意事项，为护士开展安宁疗护作出了操作性指导，表明国内已开始重视安宁疗护，但仍然需要系统的循证指南来指导临床实践。本研究对安宁疗护相关临床实践指南进行内容分析，为我国构建适合本土的安宁疗护循证指南提供参考。

1 资料与方法

1.1指南纳入与排除标准 纳入标准：①在循证方法学指导下制订的安宁疗护临床实践指南和专家共识；②语言为中文或英文；③人群为18岁及以上的成人；④获得国家或者国际组织的认可。排除标准：①直译、重复收录的指南以及对指南的解读；②仅含简介、摘要等内容不完整的指南；③只涉及安宁疗护某一部分(如疼痛管理、预期护理计划)的指南；④无法获取全文的指南；⑤非正式发行的指南。

1.2检索策略 采用计算机系统检索指南相关的网站及数据库，包括加拿大安大略注册护士学会(RNAO)、英国国家卫生与医疗优化研究所(NICE)、美国国家综合癌症网(NCCN)、EBSCO、Embase、Medline及中华人民共和国国家卫生健康委员会官方网站、万方数据、中国知网。指南发布时间截至2021年2月。英文检索词包括：end of life care，terminal care，palliative care，palliative therapy，hospice care；guideline*，practice guideline，clinical practice guideline，best practice，consensus，recommendation。中文检索词包括：临终关怀，临终护理，安宁疗护，舒缓医疗，姑息治疗；指南，临床实践指南，实践指南，专家共识，共识。我国将舒缓医疗、姑息治疗、临终关怀统称为安宁疗护[6]，故本研究将三者相关的指南一并纳入。

1.3文献质量评价 由3名具有硕士学历且接受过循证方法学培训的研究者独立采用AGREEⅡ[7]对指南/专家共识进行评价，包括范围和目的、参与人员、制定的严谨性、清晰性、应用性、编辑的独立性6个领域，共23个条目，每个条目评分1～7分，根据公式计算每个领域的总分并标准化为百分比：各领域的最终得分=(该领域所获分数-最小可能分数)/(最大可能分数-最小可能分数)×100%。将指南划分为三级，A级推荐为指南6个领域得分均>60%；30%～60%为B级推荐；<30%为C级推荐。排除质量评价为C级的指南。

1.4资料分析 应用内容分析法[8]将符合纳入与排除标准的指南/专家共识进行文献内容分析，提炼分析单元，制订归类的标准，以纳入指南为分析样本，以某内容提及的总频次作为最终统计的指标。

2 结果

2.1检索结果及纳入指南的一般情况 经系统检索共获得文献1 049篇，其中英文906篇：RNAO 2篇，NICE 6篇，EBSCO 143篇，Embase 426篇，Medline 329篇；中文143篇：万方数据50篇，中国知网93篇。去重后余734篇，由2名研究者独立审阅篇名和摘要后初步纳入76篇，阅读全文后，排除65篇，最终纳入11篇[1-2，9-17]，10篇为循证指南，1篇[17]为专家共识。纳入文献的一般情况及质量评价结果，见表1。

表1 纳入文献的一般情况及质量评价结果

2.2纳入文献的内容分析 将指南推荐意见经内容分析后共析出35项内容，主要包括安宁疗护的目标、机构及人员配备、评估、沟通、临终期决策制订、全方位的护理、临终阶段的护理和质量改进措施，见表2。

表2 纳入文献的相关内容分析

续表2 纳入文献的相关内容分析

3 讨论

3.1成人安宁疗护相关指南的内容分析 本研究纳入11篇安宁疗护相关指南，经内容分析得到35项推荐意见，涵盖安宁疗护的目标、机构和人员配备要求、评估、沟通、决策制订、护理以及质量改进等环节。提及频次排名前5的内容依次为：多学科团队、与患者及家属沟通、预立护理计划、症状管理、再评估/教育和培训；仅提到1次的有5项：设置谈话间、临终期的环境、转运、器官捐献、回顾护理过程。

临终期患者存在生理和心理等诸多方面的照护需求，单靠一线医护人员难以提供全方位高质量的安宁疗护，故各指南均对提供安宁疗护的人员架构重视度较高，建议组成多学科团队。沟通、评估应贯穿安宁疗护全过程。沟通是安宁疗护能否成功实施的一个关键因素，国内较为忌讳谈论死亡话题，有必要开展沟通技能培训提高医护人员对困难话题的沟通技巧，使其具备对患者和家属开展死亡教育的能力，保证高质量的沟通[18]。此外，在沟通过程中医护人员会产生共情，应定期进行专业心理辅导，协助排解不良情绪。临终阶段减轻患者痛苦是一项重要工作，应倡导更人性化和更具尊严的护理，做好疼痛及其他症状的管理[19]。韩鸽鸽等[20]研究表明，护士缺乏安宁疗护的相关知识，对患者的症状和心理问题评估不足、应对不佳，护理管理者应重视护士基础知识和专业技能培训。预立医疗照护计划是根据个人对其未来的健康问题和照护偏好的价值观及意愿制订，可避免过度医疗，护士应协助患者和家属作出符合其偏好的决定，并将预立护理计划付诸实践，以改善安宁疗护的质量[21]。自安宁疗护提出以来，对安宁疗护的教育一直处于薄弱环节[22]，受到“重生忌死”传统文化的限制，我国死亡教育发展滞后，安宁疗护的教育形式单一，不能满足护士的工作需求，教育者应设置多元化的教育方式，如情景教学、体验式学习、影片欣赏等，促进安宁疗护的有效实施和推广[23]。另一方面，指南对环境、转运、器官捐献、回顾护理过程的关注度不高，但关注少不代表不重要。环境的好坏将直接影响健康、福祉以及生活质量，尤其是对临终阶段的患者，应为临终患者提供一个私密适宜的环境[24]。部分患者要求居家死亡，对此类患者转运必不可少，应制订安全高效的转运流程指导转运，并保证患者居家期间的照护质量[11]。目前器官移植的需求较大而供应不足，由于安宁疗护群体的特殊性，部分患者如晚期肿瘤患者不符合捐献标准，因此在安宁疗护领域对器官捐献的关注度较低，但是对于在重症监护病房以及其他符合捐赠条件的患者，医护人员应询问是否有捐赠意向[17]，并应优化医护人员的角色，如教育培训医护人员识别哪些患者可能有捐赠意向、如何保护器官、确保及时转诊给捐赠协调员等[25]。目前安宁疗护的实施方案并不成熟，及时回顾护理过程并作出改进有助于安宁疗护的发展。

3.2对构建本土化安宁疗护循证指南的启示 在我国人口老龄化日益严重、人们对死亡尊严愈发重视的背景下，对安宁疗护的需求也逐步增加，但目前安宁疗护的推行仍然存在以下问题[26-27]：部分地区医疗费用不可报销；安宁疗护教育和培训不足，人才匮乏；多学科团队构成不足；工作酬劳不足；安宁疗护机构和病房规模小且分布不均。此外，国内尊崇儒家传统思想孝道，重视亲情，在沟通、决策制订、丧亲阶段的护理等环节应充分考虑我国孝文化以及地域和民族的差异；中医在缓解临终患者的症状方面也有重要作用[28-29]，应充分将中医文化融入安宁疗护实践指南，结合本土文化、风俗习惯构建适合我国的循证指南。此外，安宁疗护很少有高质量的临床实验，多项研究基于专家共识和临床经验，故在后期实践中应以评判性思维看待和应用证据，动态调整，总结经验，为后期的指南更新提供依据。