某医院输血病历质量分析

洪琳欧

摘要：目的 通过检查临床输血病历，对检查结果进行分析，发现输血病历质量问题，规范书写，提高输血病历质量，以此提升临床合理用血水平。方法 依据输血相关法律法规，制定本院输血病历检查标准，每月进行抽查记录，选取2020年1-6月和2021年1-6月的病历检查结果进行分析。结果 2020年1-6月输血病历合理率为99.68%，出现缺陷较多的项目及比例分别为：病程记录（43.78%）、输血治疗同意书填写（25.31%）、首页填写（11.75%）。2021年1-6月输血病历合理率为97.64%，出现缺陷较多的项目及比例为：病程记录（44.70%）、输血治疗同意书填写（29.85%）、首页填写（8.65%）。结论 持续监管临床输血病历，可以规范病历书写，在病历质量提升同时，开展合理用血培训，提高医院合理用血水平，保障输血安全。

关键词：输血病历;质量改进;输血安全

【中图分类号】 R826.2+6 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）12--01

输血是一种重要的临床治疗方法，为许多重症贫血或急性出血患者提供了有力的生命支持，临床用血病历是临床实施输血治疗的原始记录，是具有法律效应的医疗文书[1]，输血病历记录了血液输注全过程，具有可追溯性。我院为了加强临床合理用血管理，提高输血病历质量，参照国家相关法律法规和行业技术规范，制定了输血病历质量管理要求，根据要求定时定量抽检输血病历，本文选取了1340份病历检查结果做回顾性分析。

1.资料与方法

1.1资料

每月随机抽取100-120份输血病历进行检查并记录结果，2020年1月至6月抽查620份输血病历，2021年1月至6月抽查720份输血病历，对抽查的总计1340份输血病历结果进行汇总，所选病历占同期总输血病历的48.4%。

1.2检查标准

以《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》为依据，制定我院输血病历检查规范，参照该规范对所选输血病历进行逐项检查，检查内容如下：

1.2.1 病历首页填写 病历首页规范填写患者血型、输血成分和剂量，有无输血不良反应。

1.2.2病程记录 患者既往输血史描述，输血前评估记录、输血记录、输血后评价记录书写是否及时准确。

1.2.3输血治疗同意书 输血治疗同意书是否完整填写并完善签字。

1.2.4 血液传播相关疾病检查 可经输血传播疾病（包括但不限于HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒抗体）是否完善并有检查报告单。

1.2.5 护理记录 护理记录是否完整记录输血过程。

1.2.6 输血指征 输血指征是否明确。

1.2.7 其他 配血报告单是否完整填写，输血时间是否规范。

1.3病例合理性评定标准

无输血指征判为不合理，有输血指征且病历书写规范或书写欠规范均判为合理。

2.结果

2.1 抽查1340份输血病历缺陷情况见表1。2020年输血病历检查缺陷总计715例，其中病程记录缺陷最多有313例，占比43.78%，其次为输血治疗同意书填写缺陷，有181例，占比25.31%。2021年输血病历检查缺陷总计613例，其中病程记录缺陷最多有274例，占比44.70%，其次为输血治疗同意书填写缺陷共183例，占比29.85%。

2.2 2020年抽查病历620份中合理病历共618份，占比99.68%，2021年病历720份，其中合理病历共703份，占比97.64%，其中不合理病历均为无指征输血，见表2。

3.讨论

从2020年1-6月和20201年1-6月抽查的1340份输血病历检查情况来看，合理病历共计1321份，占比98.58%，不合理病历共计19份，占比1.42%，均为输血指征不合理。输血指征是临床合理用血的唯一评判指标，2020年1-6月检查结果中无指征输血共2例，占比0.32%，2021年医院提倡限制性输血，严格控制临床输血指征，并认真落实到病历检查中，发现1-6月抽检病历有17例无指征输血，占比2.36%，较2020年同期增加。可见临床医生对限制性输血策略的认可不够，依从性较低，这也是我们未来将重点改进的方向。

从表1可以看出：2020年1-6月及2021年1-6月输血病历中，缺陷最多的项目是病程记录，缺陷占比分别为43.57%、44.70%，与王洁[2]的调查结果一致。病程记录涵盖输血史描述，输血前后的评估及输血过程记录。其中输血过程记录需要详细记录血制剂信息及输血起止时间和不良反应，因为内容细节多，临床医生在记录过程中容易出现纰漏，因此病历检查中缺陷占比最大。输血病历检查中缺陷较多的另一个内容为输血同意书填写，输血治疗同意书是患方同意输血治疗的依据，在医疗纠纷或处理中具有重要作用，书面内容包括患者基本信息和血液传播相关疾病的检查结果。从我院检查情况来看，主要缺陷为相关检查结果缺项，部分患者输血治疗时，相关检查未出结果，同意书未完善，在后续诊疗过程中容易遗漏，造成同意书填写缺陷。其余出现的缺陷还有病案首页输血相关项填写错误，护理输血记录有误，输血时间不符合规定，输血核对双签字未落实，血液传播疾病报告单缺失等。

本研究针对2020年输血病历的抽查结果，采取缺陷公示并予以经济处罚，开展专题讲座，针对病历检查问题做专项点评，2021年病历检测项目中的首页填写、血液相关传播疾病、护理记录及其他缺陷率均降低。病程记录、输血治疗同意书这两项，2021年缺陷率略高，原因是2021年我院拓宽院区，收治患者教去年同期增加，急诊危重患者增加，病程记录及输血治疗同意书的完善存在滞后现象，导致部分记录遗漏。最主要的输血指征缺陷率明显提高，是因为国内外指南和技术规范均提倡限制性输血策略，因此输血科对此改进了检测标准所致。临床医生对此输血策略的认识亟需加强。对此，输血科拟采取针对性策略改善。

持续进行输血病历检查，做出公示并对相关人员予以相应处罚，有助于临床发现自身病历缺陷，提高输血病历质量。在覃美艳的研究中发现，观察组的病历缺陷率低于对照组，合格率更高，说明持续质量改进运用在输血科管理中具有较高的价值[3]。对输血病历的规范化书写进行管理，不仅可以满足法律法规要求，也是保障医疗安全的一个有效措施[4]。规范书写输血病历，在避免输血纠纷、保障医务人员合法权益、维护患者用血安全等过程中起到重要作用。结合我院病历检查结果，可以从以下方面加强工作：1.定期进行合理输血相关知识培训，强化限制性输血理念;2.输血病历检查结果及时公示，增加奖励制度，奖优罚缺落实到科室和个人;3.细化病历存档流程，病历归档前由专人再次清查包括输血同意书、病案首页和血液传播疾病报告单等容易遗漏的内容。通过多重途径提升输血病历质量。

综上所述，持续改进输血病历质量，在增强医务人员法律意识的同时，也提高临床合理用血水平，从而提升医疗质量，在医院质量管理中应持续推广。

参考文献：

[1]鄭萍，张静，蔡莉，等，临床输血病历质量调查分析[J]，中国输血杂志，2010，25（3）：269-271

[2]王洁，360 例临床输血病历质量分析与探讨[J]，实验与检验医学，2021，2，39（1）：206-215

[3]覃美艳，黄伟文，戴应忠，医院输血科管理中持续质量改进的效果研究[J]，临床研究，2020，6，28（6）：188-189

[4]关晓珍，孙晓琳，张晓娟，等，ISO15189 在医院输血科实验室质量体系文件管理中的实践 [J]，临床输血与检验，2017，14（01）：86-88.