腹腔镜直肠癌根治术后吻合口漏的危险因素分析

黄显壮 吴妮娜

摘要：目的 探究腹腔镜直肠癌根治术后吻合口漏的危险因素，以期为临床预测吻合口漏建立模型，早期发现和防范吻合口漏，以为临床防范吻合口漏提供参考。方法 回顾性分析我院2018.1-2021.12收治的182例行腹腔镜直肠癌根治术手术患者的一般资料差异情况，对比术后是否发生吻合口漏的患者一般资料差异情况，将有差异项以及结合临床经验将保留左结肠动脉和术中留置肛管项带入Logistic回归方程，分析术后吻合口漏的发生原因。结果 本次调查回顾的182例腹腔镜直肠癌根治术手术患者有9例术后发生吻合口漏，占4.89%。术后是否发生吻合口漏的患者在是否合并低蛋白血症、手术时长是否>3H、术前是否出现肠梗阻、术后是否腹泻、远端直肠切割闭合器触发数上均有差异，P<0.05。Logistic回归方程表明低蛋白血症、远端直肠切割闭合器触发数为术后是否发生吻合口漏的独立危险因素。结论 低蛋白血症、手术时长>3H、术前肠梗阻、术后腹泻、远端直肠切割闭合器触发数>2枚是腹腔镜直肠癌根治术后吻合口漏的危险因素，而低蛋白血症、远端直肠切割闭合器触发数为术后是否发生吻合口漏的独立危险因素。临床治疗时要充分评估其危险因素，术前采取积极的措施进行针对性预防，术中术后积极处理和观察，对降低术后吻合口漏风险，减少术后吻合口漏的发生，提高患者术后生存质量等近期远期预后具有重要意义。

关键词：直肠癌;腹腔镜直肠癌根治术;吻合口漏;危险因素。

【中圖分类号】 R735.3+7 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）12--03

近年来，我国结直肠癌的发病率一直呈上升趋势，2019年我国结直肠癌的发病率和病死率位列所有恶性肿瘤的第 3 位和第5位[1]。目前直肠癌的治疗仍然是以外科手术根治为主，辅以放化疗等为手段的综合性治疗[2]。近年来随着手术技术的进步以及术前新辅助治疗方法的不断完善，越来越多的直肠癌患者得到了手术机会，但术后吻合口漏的发病率却没有随着手术及护理技术的进步而明显减少，据文献报道其发生率为2.4%～15.9%，一旦发生，其病死率高达16%[3]。吻合口漏会延长患者的住院时间，增加住院费用，造成不同程度的腹腔感染，严重者还需二次手术[4]，同时还会增加局部复发的风险，降低了总生存期、癌症特异性生存期和无病生存期[4]。直肠吻合口漏仍是临床常见的手术并发症，但吻合口漏的危险因素尚未完全明确，不同的研究有着不同的研究结果[7， 8]，吻合口漏的研究之间的差距仍然很大，仍然需要更多的吻合口漏的相关研究[9]。目前关于直肠癌术后吻合口漏的根本原因仍然还是推测的[10]。为进一步探究吻合口漏的危险因素，建立吻合口漏预测模型，预测吻合口漏风险程度，构建危险分层，区分危险人群。本研究就我院2018.1-2021.12所行182例腹腔镜直肠癌根治术手术（Dixon）患者作为研究对象，探讨术后吻合口漏的危险因素，旨在为临床预测吻合口漏建立模型，早期发现和防范吻合口漏，以为临床防范吻合口漏提供参考。现将研究结果报道如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为我院2018.1-2021.12行腹腔镜直肠癌根治术（Dixon）手术患者的病例资料。纳入标准：（1）资料完整，中途未退出。（2）所有病患经组织病理学确诊，TNM分期为Ⅰ～III期者，符合腹腔镜直肠癌根治术的手术指标。剔除标准：（1）具备严重性感染、自身免疫性疾病或者严重躯体疾病者。（2）具有凝血功能障碍患者。（3）中途转院者。所收集病例中有1例术中出现大出血，出血量为2000ml，术后患者死亡，1例为术后出现严重脑梗塞后严重肺部感染，全身多器官功能衰竭，予以剔除。最后有182例病历符合标准。根据术后是否发生吻合口漏分为吻合口漏组（9例）和无吻合口漏组（173例）。吻合口漏的定义和诊断标准，根据2010年国际直肠癌研究小组（ISREC）定义即结肠-直肠吻合口或结肠肛门吻合口肠壁完整性不足。根据吻合口漏程度即对临床决策的影响，可将吻合口渗漏分为三个等级。A：无症状吻合口漏;B：临床症状明显;C：需要再次进行手术干预。其诊断标准为：①术后引流管内液体呈粪渣样、浑浊样和脓性样，或有气体存在。②患者持续寒战及高热，或体温突发增高，有弥漫性或局限性腹膜炎体征出现，直肠刺激征。③经腹部CT检查发现，有炎性渗出物在吻合口四周，且吻合口有水肿迹象。④实验室检查：血白细胞计数出现递增趋势，白细胞计数在患者出现感染性休克症状时下降，降钙素原和C反应蛋白呈递增趋势。⑤经手术探查发现伴有吻合口漏情况。

1.2 方法及观察指标

对所有研究对象进行资料收集，根据参考文献中可能引起腹腔镜直肠癌根治术后吻合口漏的影响因素[11]，分析两组患者在临床特征（年龄、性别、是否合并高血压、是否合并低蛋白血症、术前是否出现肠梗阻、术后是否腹泻），手术特征（手术时长、肿瘤距肛缘距离、术中是否放置肛门引流管引流、是否保留左结肠动脉、远端直肠切割闭合器触发数），肿瘤病理学特征（肿瘤浸润深度T分期、术后病理是否有脉管侵犯、是否淋巴结转移）等因素上的差异性，采用Logistic回归方程分析影响腹腔镜直肠癌根治术后吻合口漏的因素。

1.3 统计学处理

采用SPSS23.0统计软件对全文数据进行计算，计数资料用百分比表示，采用X2检验，进行二分类logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1术后吻合口漏发生情况

本次研究抽取的182例腹腔镜直肠癌根治术手术患者中有9例在术后3-12天发生吻合口漏，占4.89%，其中A级漏有4例，B级有1例，C级漏病例4例，男性8名，女性1名。A-B级吻合口漏病人经积极禁食、营养支持、抗感染、经肛门放置引流管引流等治疗后治愈，C级漏病人经手术行粪便改道，同时放置肛管引流管引流，积极抗感染，肠外营养支持治疗后全部治愈出院。

2.2一般资料

术后是否发生吻合口漏的患者在是否合并低蛋白血症、手术时长是否>3H、术前是否肠梗阻、术后是否腹泻、远端直肠切割闭合器触发数是否>2枚上有差异，P<0.05，有统计学意义，是否存在高血压、糖尿病、术中是否保留CLA、肿瘤浸润深度、是否存在脉管侵犯、术中是否放置肛门引流管等的比较差异无统计学意义，P>0.05。详见表1。

2.3多因素影响分析

我们在临床实践中发现术中保留左结肠动脉和放置肛管引流吻合口漏的较少，故而在多因素分析中将其与单因素分析结果有统计学意义的变量纳入多因素分析，在Logistic回归方程计算后发现，低蛋白血症、远端直肠切割闭合器触发数大于2枚是术后是否发生吻合口漏的独立危险因素，术中是否保留做LCA、术中是否放置肛门引流管是吻合口漏的保护因素，OR<1，见表2。

3.讨论

在临床中，对于外科手术质量的衡量，吻合口漏发生率是主要指标之一，因此，在本次研究中，统计发现我院吻合口发生率为4.89%，与国内外报道其发生率2.4%～15.9%相符[3]。本文通过吻合口漏发生的可能因素进行分析，以期降低吻合口漏发生。为临床提供参考。

3.1吻合口漏与患者年龄、性别有相关性。通常情况下，随年龄增加，人体新陈代谢速度减慢，新陈代谢中分解代谢比合成代谢高，心肺功能逐渐降低，机体对于手术创伤的應激和耐受能力下降，抗手术打击以及伤口愈合能力会在很大程度上下降，所以吻合口漏的发生率较高。这与Chan等[12]人研究年龄是选择性直肠癌手术吻合口漏的独立危险因素是一致的。我们的研究中，并未发现吻合口漏在年龄上有统计学差异。可能与我们的样本量不够大，抑或与地域等因素有关。男性解剖结构上存在骨盆狭窄，且大部分病人有吸烟饮酒病史，手术时操作空间小，手术操作困难，技术要求高，进而引发的手术时间长等原因是造成性别是吻合口漏的主要原因。在我们的研究中，虽然没有统计学上的差异，但是我们发现吻合口漏的病人普遍发生在男性病人，这可能与我们的样本量较小有关。这与Zhou， Chi等[13]人在2010年至2014年进行的患者性别与吻合口漏风险之间的关系的研究得出男性是吻合口漏的独立危险因素的结论相符合。

3.2低蛋白血症是直肠癌术后吻合口漏的独立危险因素。低蛋白血症，机体修复的原料减少，降低机体的修复能力，合成的免疫球蛋白少，也降低机体的抗感染能力，吻合口局部修复能力及免疫力下降，进而影响吻合口的愈合。低蛋白血症时，血浆胶体渗透压降低，肠壁水肿可压迫肠壁静脉造成静脉壁塌陷，肠管血管血液回流障碍，严重者甚至压迫肠壁动脉造成吻合口血供不足，不但影响吻合口的愈合还易造成吻合口处缺血坏死而发生吻合口漏。这与何利[14]等人研究术前贫血及低蛋白血症是直肠癌术后吻合口漏的高危因素相一致。日本的一项研究表明术后低蛋白血症是预测直肠癌术后吻合口漏的指标，纠正低蛋白有可能治愈吻合口漏[15]。

3.3手术时间越长吻合口漏风险越高。手术时间越长，人体处于应激状态时间越久，应激状态下对吻合口损伤越大，吻合口漏风险越高;手术时间越长，腹腔暴露越久，患者腹腔感染风险越高，吻合口漏发生率也相应越高;手术时间越长，术中控制性血压时间越久，二氧化碳吸收后导致血液酸碱平衡失调电解质紊乱时间越久，吻合口漏风险越高。这与Konishi，T[16]等人的研究得出的结论操作时间是吻合口漏的公认风险因素相符。

3.4术后腹泻和吻合口漏发生有相关性。直肠癌经手术治疗后，能有效缩短患者肠管，削减直肠储便能力，能显著增加术后患者排便次数，术前肠道准备会口服泻药导致肠道菌群失调，肠道水肿，进而易引发腹泻情况发生。李明等人对直肠癌前切除术后吻合口漏相关因素分析发现，术后早期腹泻是低位直肠癌前切除术后吻合口漏发生的独立危险因素[17]。腹泻增加吻合口漏风险的原因是可能为，早期腹泻易增加吻合口处肠腔内压力。另外，相比固态内容物，吻合口受损处于更容易溢出液态肠内容物，从而使吻合口漏情况发生增加。腹泻不但能导致肠壁水肿，导致黏膜免疫系统和黏膜屏障被破坏，使肠道营养吸收及全身免疫功能受影响;而且，随着排便次数的增加，能对吻合口愈合产生不利影响。伴随排便次数的增加，液态肠内容物会从愈合不完全的吻合口多次通过，导致吻合口愈合受影响[18]。周才进[19]等人将早期腹泻视为直肠癌术后吻合口漏的预警信号，术后3天粪便量≥110 ml可以准确预测吻合口漏。积极预防和管理术后早期腹泻可降低吻合口漏的风险。基于此，腹泻能使吻合口漏风险发生明显增加，这与我们的研究一致。所以，针对此情况及早开展积极有效治疗，术后放置经肛直肠减压管可降低吻合口漏的发生率[20]。李剑等人研究建议：轻度腹泻者可口服复方苯已哌定片、易蒙停胶囊和（或）金双歧片;对于腹泻较严重者，还可短期放置肛门蕈状双套管间断冲洗引流，一方面降低直肠腔内压力，另一方面保证吻合口附近肠腔相对清洁。减轻粪便对吻合口的腐蚀、刺激，以利吻合口愈合。

3.5远端直肠触发器数和吻合口漏发生有相关性。将切割闭合器用于狭窄骨盆内尤其是骨盆空间狭小的男性，其在技术方面是相对困难的，不但会增加术中吻合并发症的发生，而且还会使切割闭合器应用数量增加，导致吻合器装订线间出现细小缺损情况，加之切割必和角度不合理，容易产生一个完整度不高的直肠残端，进而使吻合口漏风险增加[21]。因此在进行直肠远端切割闭合时，尽可能减少闭合器的使用，必须多个使用时尽可能使闭合器切割在同一水平线，减少“猫耳朵”的出现，双吻合结束后，术中需进行直肠充气实验，必要时经肛用缝线加固缝合吻合口，提高吻合口质量，这样能有效降低吻合口漏[22]。王栓虎[23]等人的研究报道表明，闭合直肠远端订仓超过2个的患者有较高的吻合口漏风险。Balciscueta， Z[24]等人的系统评价和荟萃分析表明，多枚直线切割闭合器使用比一枚吻合器横断直肠远端的吻合口漏风险高。应尽可能减少线性吻合器的发射次数，以降低多次线性吻合器激发所致吻合口漏风险。

3.6术前出现肠梗阻与吻合口漏密切相关。术前肠梗阻，肠壁水肿，通透性增加，细菌移位，肠粘膜屏障受损，而且增加手术操作难度，术中出现肠内容物外漏的机会增加，从而增加腹腔感染风险，进而促进吻合口漏。为此，直肠癌合并梗阻不能进行充分肠道准备的病人，我们建议以肠道支架置入[25]以及经肛间断低负压冲洗引流[26]等方式尽可能解除梗阻后再行手术治疗，以利于降低吻合口漏发生率，提高患者获益。

3.7我们在实践中发现术中留置肛门引流管既是降低吻合口漏的因素，又是治疗吻合口漏的一项措施。为此我们将术中留置肛门引流管纳入多因素分析中，统计学显示其OR值小于1是吻合口漏的保护因素。这与Zhao WT等[27]对1609例患者进行对照研究，指出留置肛管不仅可以更有效降低吻合口瘘的发生，且可以加速康复的研究相符。国外Ito[28]等人研究经肛管放置可预防低位直肠癌术后吻合口漏，这种保护作用可能是由于减少了术后早期腹泻的发生。Rondelli，F[29]等人的系统回顾和荟萃分析表明，使用 TDT（经肛引流管）代替 DS（分流造瘘）来保护低位结直肠和结肠肛管吻合可能是合理的，在短期和长期术后结果方面具有相当大的优势。然而，需要更多设计良好的随机对照试验来明确评估这个问题。故而对于直肠吻合口漏风险高者，术者可视具体情况，斟酌留置肛门引流管，对预防吻合口漏，降低其发生率，提高患者预后有重要意义。

3.8直肠癌手术中保留左结肠动脉目前是临床研究的热点也是争议点[30]，从解剖学上来说，左结肠动脉建立起肠系膜下动脉与中结肠动脉之间的侧支循环，对改善直肠癌根治术后吻合口的近端血供有重要意义。边缘动脉弓良好的血液灌注是肠管存活的关键[31]。保留左结肠动脉、近端IMA、乙状结肠第一分支形成的动脉弓可增加低位直肠癌吻合口的血供，降低吻合口张力，降低渗漏率[32]。此外保留左结肠动脉，尤其是对老年患者合并有高血压糖尿病者，可能有助于改善边缘动脉弓的血供，有利于术后吻合口的愈合[33]。我们的研究结果与Xiaolan You[34]等人的一项回顾性队列研究中发现腹腔镜直肠癌根治性切除术保留左结肠动脉的吻合口漏发生率更低一致。

本研究中肿瘤浸润、是否有脉管侵犯等未见与吻合口漏相关，这与大部分学者目前研究结果一致。可能与我们的样本量小等因素有关，我们希望在进一步扩大样本、多中心分析等途径，进一步追踪研究。

4.结论

综上所述，低蛋白血症、手术时长>3小时、术前肠梗阻、术后腹泻是腹腔镜直肠癌根治术后吻合口漏的危险因素，低蛋白血症、远端直肠切割闭合器触发数大于2枚则是多因素分析中吻合口漏的独立危险因素，而术中放置肛门引流管及保留左结肠动脉则是吻合口漏的保护因素。希望在临床治疗时采取积极的措施进行针对性预防，对减少吻合口漏发生率，降低术后危险，而对于保留左结肠动脉和留置肛管保护因素可积极开展，这对保障患者术后生命安全、提高近期远期生活质量具有重要意义。

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