肋间神经前皮支联合肋间臂支阻滞对乳腺癌术后镇痛效果分析

徐 博, 崔 晓, 宋 辐, 李 璠, 张苑珑

(哈尔滨市红十字中心医院普外科,黑龙江省哈尔滨市150070)

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，经根治性手术治疗后多数患者可得到良好的预后，5年生存率较高[1]。但根治性手术中需行腋窝淋巴结清扫术，对肋间臂神经造成巨大的损伤，导致相当一部分患者术后出现乳房切除术后疼痛综合征，常规镇痛药物并不能获得满意的效果[2]。肋间臂支阻滞镇痛可预防胸大肌痉挛、胸壁、腋窝感觉异常，但对支配乳房感觉的肋间神经前皮支阻滞效果较差[3]。因此，本研究探讨肋间神经前皮支阻滞联合肋间臂支阻滞在乳腺癌术后早期镇痛中的应用价值，及对患者免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2018年5月—2020年5月乳腺癌根治术患者98例，随机均分为联合组和对照组。纳入标准：①乳腺癌诊断以术前X线钼靶、超声及穿刺结果为依据，术后经病理学进一步证实；②36～59岁；③美国麻醉医生协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级[4]；④均为单侧乳腺癌手术，由同一组医护人员实施乳腺癌根治术；⑤体质指数范围19～25 kg/m2。排除标准：①合并感染性疾病(肺炎、腹腔感染、乳腺病灶周围感染)；②凝血功能障碍；③既往因慢性疼痛服用镇痛或麻醉药物史；④其他恶性肿瘤；⑤药物过敏；⑥合并其他重大疾病。本研究经本院医学伦理委员会批准[伦(研)批(2018)第09号],所有患者及家属均知情同意。两组患者一般资料比较差异无显著性(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 麻醉及术后镇痛方法

两组患者均为单侧乳腺癌根治术，于麻醉前30 min注射盐酸戊乙奎醚注射液0.02 mg/kg，静脉滴注乳酸钠林格注射液。麻醉诱导均为芬太尼4 μg/kg+丙泊酚1.5 mg/kg+顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg。对照组术后采用肋间臂支阻滞镇痛，患者取仰卧位，患侧上臂处于外展、旋外、屈肘位，在超声引导下进针，确定针尖至前锯肌浅面和胸小肌深面的筋膜间隙后，回抽无血、无气体后，缓慢注入0.5%罗哌卡因10 mL。联合组术后采用肋间神经前皮支阻滞(图1)+肋间臂支阻滞镇痛，在超声引导下于第4、5肋与胸骨连接区域、胸横肌和肋间肌间筋膜表面各注入0.25%罗哌卡因10 mL；肋间臂支阻滞方法同对照组。记录两组患者术后镇痛时间、术后24 h累积吗啡用量以及麻醉药物相关不良反应。

图1 肋间神经前皮支阻滞

1.3 镇痛效果的评价

采用视觉模拟疼痛量表(visual analogue pain scale，VAS)[5]进行疼痛评价，满分10分，最低0分，疼痛越严重VAS评分越高。比较两组患者术后2、4、12、24、48 h静息状态下、咳嗽状态下的镇痛效果。

1.4 免疫及应激指标的检测

术后2 h、术后24 h抽取患者静脉血3 mL，采用流式细胞术(美国贝克曼-库尔特CytoFLEX流式细胞仪)检测T淋巴细胞(CD3+、CD4+、CD8+)。术后2 h、术后24 h血标本，在取血1 h后上离心机处理，3 500 r/min 10 min。取血清，采用放射免疫法(美国贝克曼-库尔特DXL800全自动化学发光免疫分析仪，试剂盒为上海钰博生物科技有限公司产品)，检测血浆皮质醇(cortisol，Cor)、血管紧张素Ⅱ(angiotensin II，AngⅡ)、去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)、肾上腺素(adrenaline,E)水平。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组手术情况的比较

联合组术后镇痛时间长于对照组，术后24 h累积吗啡用量低于对照组(P<0.05；表2)。

表2 两组手术情况的比较(n=49)

2.2 两组术后镇痛效果的比较

静息状态下，联合组患者术后4 h、术后24 h VAS评分均低于对照组(P<0.05)；咳嗽状态下，联合组患者术后4 h、12 h VAS评分均低于对照组(P<0.05；表3)。

表3 两组术后镇痛效果VAS评分的比较(n=49) 单位：分

2.3 两组外周血T淋巴细胞的比较

术后24 h，联合组患者CD3+、CD4+/CD8+水平均高于对照组(P<0.05；表4)。

表4 两组术后外周血T淋巴细胞的比较(n=49)

2.4 两组应激反应指标的比较

术后24 h，联合组患者Cor、AngⅡ、NE、E水平均低于对照组(P<0.05；表5)。

表5 两组术后的应激反应指标比较(n=49)

2.5 两组不良反应情况的比较

联合组恶心1例、尿潴留1例、头晕2例，对照组恶心2例、呕吐1例、尿潴留1例、头晕3例，两组不良反应发生率差异无统计学意义(8.16%比14.29%，χ2=14.29，P>0.05)。

3 讨 论

乳腺癌根治手术创伤大，术后疼痛明显，可引起严重的应激反应而影响术后恢复。由于胸壁神经的解剖关系复杂，术中对肋间神经的保护效果并不十分理想，术中行腋窝淋巴结清扫术时可能会损伤肋间神经，引起患侧上述区域皮肤的感觉障碍、麻木、疼痛、烧灼感，继而影响患者的生存质量[6-8]。在实际工作中发现，肋间臂神经存在不少变异情况，加上腋窝淋巴结转移包裹该神经可能有癌残留，导致该神经不容易保留；再者由于术后腋窝粘连或电刀影响，可引起创伤性神经炎导致疼痛，因此在术中多保留第2肋间神经以上段的肋间臂神经主干。

目前临床对于乳腺癌术后顽固性疼痛的处理方式以局部神经阻滞为主，尤荻等[9]研究认为，采用肋间神经前皮支阻滞进行乳腺癌术后早期镇痛的效果优于肋间臂支阻滞镇痛，但该研究仅对疼痛程度进行评估，并未深入探讨其作用机制。本研究发现，肋间神经前皮支阻滞联合肋间臂支阻滞镇痛在乳腺癌术后早期镇痛中应用具有更好的镇痛效果，这是由于乳房的感觉主要由T2～6肋间神经前皮支支配，本研究于第4、5肋与胸骨连接区域、胸横肌和肋间肌间筋膜表面注入局麻药物罗哌卡因，可更好地阻滞T6肋间神经前皮支，产生更好的镇痛作用。此外，采用肋间神经前皮支阻滞联合肋间臂支阻滞镇痛方案下罗哌卡因的用量更多，这可能是其镇痛效果较好的又一机制[10]。本研究发现，肋间神经前皮支阻滞联合肋间臂支阻滞镇痛并未延长手术时间，也没有影响术中淋巴结清扫。疼痛是引发机体应激反应重要原因之一，应激激素Cor、AngⅡ、NE、E大量分泌，继而引起免疫功能紊乱[11]。CD3+是成熟的T淋巴细胞，反映机体细胞免疫功能；CD4+是诱导性T细胞，是调控免疫反应的枢纽；CD8+是抑制性T细胞，可产生直接杀伤作用。CD4+/CD8+是免疫功能调节指标，过大或过小均反映免疫紊乱[12-13]。本研究通过检测上述指标发现，肋间神经前皮支阻滞联合肋间臂支阻滞镇痛在乳腺癌术后早期镇痛中应用有助于减轻手术创伤对患者免疫系统及应激反应的影响，这与肋间神经前皮支阻滞联合肋间臂支阻滞镇痛应用于乳腺癌术后的早期镇痛更好有关。

本研究还发现，肋间神经前皮支阻滞联合肋间臂支阻滞镇痛并未显著增加不良反应风险，本方案具有良好的安全性。本研究中肋间臂支阻滞所用的局麻药物为罗哌卡因，该药起效迅速，作用维持时间持久，对感觉神经纤维的阻滞优于对运动神经纤维，故对患者术侧肢运动的影响不大，患者的不良反应以恶心、呕吐、尿潴留、头晕为主。

本研究将肋间神经前皮支阻滞联合肋间臂支阻滞镇痛应用于乳腺癌术后早期镇痛，取得了更好的镇痛效果，减轻了手术创伤对患者免疫系统及应激反应的影响。但本研究对患者术后疼痛的观察仅至术后48 h，对疼痛的远期影响并未进行随访，后期可随访观察肋间神经前皮支阻滞联合肋间臂支阻滞镇痛的远期疗效。

综上所述，肋间神经前皮支阻滞联合肋间臂支阻滞镇痛在乳腺癌术后早期镇痛中具有较好的镇痛效果，对患者免疫系统及应激反应的影响具有一定的作用。