四色图风险分级方法在急诊二次分诊管理的实践与效果分析

□ 陈丽琴 CHEN Li-qin 钱瑾瑜 QIAN Jin-yu

急诊科作为急症、重症诊疗的重要科室，不同于一般科室依序就诊，常需根据患者病情的严重程度进行区别对待。急诊患者多具病情危急、病情变化快、死亡率高等特点，需进行及时有效的救治，以降低死亡风险、改善预后[1]。预检分诊通过患者主诉、病情体征进行综合判断以区分病情危重程度、隶属科室等诊治信息，协助患者进行诊疗，其目的是及时分辨病情严重的患者，以争取及时有效的救治[2]。目前，由于急诊科医护人员短缺、患者流量大等原因常出现过度拥挤的现象，患者对病情分级情况了解不够，加之预检分诊护士仅完成初次分诊分类而无暇进行二次分诊，导致普通门诊患者占用过多急诊资源，影响真正危急患者及时急救。因此，优化风险分诊制度、服务流程，缩短等候时间是有效提高急诊抢救质量、改善患者诊疗体验及提高医疗服务的关键[3]。二次分诊管理通过对原分诊护士进行二次分诊岗位组建，明确其工作职责与范围，以有效解决分诊护士无力巡诊和分诊的问题，进而加强对潜在高危患者的识别，提高就诊及时率[4]。四色图风险分级管理法是结合患者病情危重程度及患者心理而制定的分级方法，通过标注各级病情的严重程度及候诊区域颜色以方便患者快速找到候诊区域，提高危急重症的筛选效率[5]。本研究将二者联合应用于我院急诊科急诊候诊管理中，以研究其实施效果与临床应用价值。

对象与方法

1.对象。采用便利抽样法，将2020年1月—2020年6月医院实施常规急诊候诊管理期间设为管理前，纳入125例患者，将2020年7月—2020年12月实施二次分诊联合四色图风险分级急诊候诊管理期间设为管理后，纳入127例患者。纳入标准：(1)年龄18～70周岁；(2)神志清楚，可正常沟通交流；(3)初次到医院进行急诊就诊；(4)所有患者均符合Ⅲ～Ⅴ级急诊分级标准；(5)自愿参加本次研究并签署知情同意书。排除标准：(1)转院治疗、自动取消就诊者；(2)病情骤然加重，需要紧急救治。管理前组125例，男71例，女54例，年龄23～70岁，平均46.33±11.41岁，初次急诊病情严重程度分级Ⅲ级37例，Ⅳ级58例，Ⅴ级30例。管理后组127例，男69例，女58例，年龄21～71岁，平均45.76±12.23岁，初次急诊病情严重程度分级Ⅲ级35例，Ⅳ级61例，Ⅴ级31例。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义(p＞0.05)。共纳入急诊科护士22名，大专10名，本科12名，其中责任护士12名，护师6名，主管护士4名，管理前后均采用同批医护人员。

2.方法

2.1 管理前组。采用常规预检分诊模式，由急诊科经验丰富的护士按照“一看”“二问”“三检查”“四分诊”的步骤进行检查分诊，根据患者主诉和临床表现判断病情危重程度，并安排患者在候诊区等待，根据电子信息系统呼叫提示的预检编号顺序就诊。

2.2 管理后组。采用二次分诊联合四色图风险分级管理，具体方法如下：

(1)组建团队、分配岗位，组建专业急诊候诊团队。团队由主管护士、护师及经验丰富的责任护士组成，根据基于流程分散策略的二次分诊模式实施责任分配，并进行岗前培训，初诊护理人员由2～3名资深护士进行，主要负责患者入院登记，基本病情询问，病情危急程度初步判定，筛选出病情危急者进行优先问诊。另设急诊分诊再评估专职岗位，由至少1名主管护士和3名经验丰富(急诊科工作经验在5年以上)的高年资护士组成二次分诊小组，进行二次分诊工作，合理安排夜班值班护士，情况紧急时可适当调用抢救室护士配合协助完成二次分诊工作。科室应加强分诊培训，内容包括分诊标准、预警判断、疾病分级分区标准、危急情况处理等，定期进行岗位知识考核并针对薄弱环节进行总结强化，不断优化接诊流程，缩短候诊时间。

(2)确定风险预警评估工具。根据文献调查及目前临床适用性确定综合采用急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)、简单临床评分(SCS)2种评估方式为本次研究的风险评估工具。评估工具使用方法均由资深主管护师带领初诊及二次分诊护士进行学习，护理人员可根据病患危急程度结合临床实际选择合适的评估工具，如APACHE-Ⅱ条目过多，对于危急重症患者而言，急诊候诊时间有限，不便使用，而SCS相对快捷，且准确度较高，可用于急诊初诊和二次分诊。

(3)调整预检分级标准，优化服务流程。以往以患者主诉和临床表现为主来判断病情危重程度，但病情分级不够系统完善，病情严重程度易受急诊候诊环境和患者描述的影响。本研究采用四色图风险分级管理方法分别设置红、橙、黄、绿四色候诊区进行风险分级管理(见表1)，将病情严重程度通过颜色划分为4个等级，每个等级设有对应候诊区，一方面有利于预检分诊后，患者快速找到候诊区域，另一方面，可有助于患者更加客观地了解自身疾病严重程度，避免自身判断失误导致的二次分诊失当，延误病情。根据四色分级标准，确定不同等级候诊患者的二次分级时间，预检分诊护士根据分诊标准结合患者主诉、病情诊断和风险评估进行初次分级后，患者在对应候诊区排队等候就诊，在此期间需对不同区域的患者进行二次分诊以及时矫正排队顺序，提高就诊及时性。红区为危重症患者，需在短时间内进入抢救室进行抢救，一般无需进行二次分诊；橙区患者病情严重但相对稳定，需在初诊后15～20分钟内进行二次分诊，以及时发现病情恶化者，安排紧急就诊；黄区患者部分存在急诊情况，可于初诊后30分钟内进行二次分诊；绿区患者一般不需要进行二次分诊，但需提醒患者及时关注自身病情，如有不适及时申请二次分诊。根据初诊及二次分诊综合分级生成就诊顺序，候诊区显示屏随时更新候诊信息，包括候诊患者、编号、等待就诊人数、预计等候时间等，返诊患者可根据病情再次编号进入候诊区。急诊高峰期可根据需求增设移动式分诊台，护理人员巡视或二次分诊时可携带移动式分诊台，以便于及时监测患者的生命体征，根据病情变化及时调整分诊级别，当候诊超时预警患者过多时，可根据响应延迟时长合理调整诊治顺序，保障医疗安全，降低医疗事故发生率及病患反悔率，提高服务质量。此外，患者由于年龄、地域、文化背景不同，对急诊知识及候诊流程的了解参差不齐，因而在候诊时间，医护人员在巡视病情的同时，需注意候诊患者情绪变化，尽量采取通俗易懂的方式介绍就诊流程、候诊区域、辅助检查等相关知识，以增强其对急诊的了解，提高候诊配合度。

表1 四色图风险分级标准

3.评价指标

3.1 分诊效果。根据医院信息系统统计两组患者候诊时间、急危重症筛查率、候诊不良事件发生率。

3.2 护理质量。分别从门诊分诊、护理操作、护理态度、护患沟通、风险评估5个方面评价护理质量，每个方面均100分，分值越高表示护理质量越高。

3.3 候诊满意度。既往文献[6]分别从候诊时间、分诊流程、管理制度、服务质量、就诊环境满意度5个维度对两组患者满意度进行调查，每个维度分为非常满意、满意、不满意3个等级，比较两组候诊满意度。

4.统计学方法。采用统计学软件SPSS23.0处理数据，性别、病情严重等级、候诊满意度等计数资料用例或%表示，采用χ2检验或秩和检验。年龄、候诊时间、护理质量等计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，以p＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.两组分诊效果比较。管理后组平均候诊时间、候诊不良事件发生率均显著低于管理前组，急危重症筛查率显著高于对照组，差异均有统计学意义(p＜0.05)，见表2。

表2 管理措施实施前后分诊效果

2.两组护理质量比较。管理后组门诊分诊、护理操作、护理态度、护患沟通、风险评估评分均显著高于管理前组，差异有统计学意义(p＜0.05)，见表3。

表3 管理措施实施前后护理质量(分，x±s)

3.患者候诊满意度比较。管理后组候诊时间、分诊流程、管理制度、服务质量、就诊环境满意度均高于管理前组，差异有统计学意义(p＜0.05)，见表4。

表4 管理措施实施前后患者候诊体验[n(%)]

讨论

医院急诊科由于病患较多、护理人员不足等原因可能导致危重症患者不能得到及时救助，部分病情不稳定的患者在候诊过程中可能突变高危症状情况，如不及时发现给予救治很可能错过最佳治疗时机，影响患者生命安全[7-8]。急诊二次分诊对于优化急诊患者就诊环境，提高救治效率具有重要意义。然而，目前国内部分医院二次分诊的实施存在诸多问题，如二次分诊仍需排队，缺乏就诊患者的整体设计分类，分诊随意性较强，不能有效提高就诊效率[9]。为此，我院特采用二次分诊联合四色图风险分级管理对急诊科急诊候诊患者实施管理，实施效果如下。

1.急诊患者的分诊效果提高。急诊候诊拥挤一方面是由于医疗资源紧张，医护人员忙于预检分诊的同时还需做好人员安排，观察并及时发现病情突变患者；另一方面是由于患者对急诊就诊流程不够了解，部分患者不能客观了解病情严重程度及如何确定候诊区域，导致候诊区人员混乱，影响就诊体验[10]，因而加强候诊分诊管理十分重要。我院针对上述两方面问题采取针对性解决措施。首先，重新进行团队任务分配，合理划分初诊护士与二次分诊护士的工作职责，明确工作任务，初诊护士主要负责患者入院后的病情检查、分析，初步筛选出危急重症患者优先进行医治，二次分诊护士主要接待经过初诊后的入院患者，详细了解病情及生命体征，根据病情严重程度评估就诊等候时间。合理分配护理人员的工作职责有助于提高护理针对性，提升工作效率。此外，在干预前对初诊、二次分诊护士进行风险预警评估工具使用培训，可加深其对风险评估的认识，合理使用评估工具可大大提高初诊、分诊的专业性、准确性，提高分诊效率[11]。在二次分诊的过程中，对急诊候诊流程了解较为薄弱的患者进行健康教育，一方面可稳定患者情绪，减少候诊区骚动；另一方面可加强护患配合，提高候诊质量[12]。通过医护人员及患者两方面的改善，我院管理后分诊效率显著提高，分诊效果明显改善。

2.服务流程优化、护理质量提高。相关研究发现，影响急诊效率的原因主要为急诊患者往往搞不清楚所属科室，对常规就诊流程理解不够以及对于部分重症患者优先就诊存在偏见[13]，针对此类问题，本研究采用四色图风险分级管理法进行区别，分别设置红、橙、黄、绿4个风险等级，按照症状的危急程度依次进行风险划分，候诊区也根据四色分级区别开来，尽量使同等级病患处于同一候诊区，不同等级的候诊区设置候诊时间限制，在缓解患者的不平衡心理的同时也加强了候诊区的规范化管理，患者初诊后经医护人员提示进入指定候诊区，减少了人员流动现象[14]。根据初诊等级划分确定二次分诊时间，尽量确保危、重症患者及时就诊，及时发现病情波动较大的患者，以提高急重症筛查率，降低候诊不良事件[15]。风险分级管理制度充分考虑了急诊科的风险因素，从实际工作出发，在实施二次分诊时充分考虑环境、人员、流程等因素，设计四色风险候诊区，有助于提高医护人员的风险防范意识，巡诊时有针对性性地加强对中高风险区患者的巡视，减少突发事件发生，同时也可缩短急诊候诊时间，节省医疗资源，故而护理质量更高[16]。

3.护理体验感增强，候诊满意度提高。二次分诊制度实现了对危急重症患者的优先救治，提高了救治的及时性，同时配合四色图风险分级制度对二次分诊患者进行分区管理，大大提高了巡诊护士的工作效率，改善了候诊区人员杂乱的现象，患者可根据屏幕显示了解自己候诊时间，且候诊期间可根据病情严重程度及时得到巡诊护士的再次诊断，在一定程度上缓解了候诊者紧张、焦虑的心情，降低了危重症误诊、漏诊发生率[17]，患者护理体验感更佳，候诊满意度度更高。

结论

本研究利用二次分诊理论结合急诊科实际情况制定了适合于本院急诊候诊的四色图风险分级分区管理制度。经实际验证发现，该管理方法可有效提高分诊效果，改善护理质量，患者候诊满意度较高，值得推荐。