无临床感染症状患者血液透析导管的细菌定植研究

□ 徐丽云 XU Li-yun 龚瑜 GONG Yu 王莎莎 WANG Sha-sha 厉春萍 LI Chun-ping 陈德君 CHEN De-jun

血液透析导管在血液净化治疗中发挥着重要作用，静脉导管是血液透析治疗中血管通路的重要途径。留置导管后出现的导管相关性感染在临床非常普遍，有各种病原菌的感染。明确导管相关性感染诊断并不难，但研究潜在的感染群体、相关原因、导管潜在感染几率等也是非常重要的。本研究基于浙江台州恩泽医疗中心下属的两家血透中心，对拔除的血透导管尖端进行细菌培养，以了解导管潜在的细菌定植情况，分析相关影响因素。

资料与方法

1.研究设计。先对20例无临床感染的血透患者的无涤纶套中心静脉导管拔除后准备废弃的导管尖端进行培养的预实验，发现有5例(5/20)患者培养为阳性(导管尖端有细菌定植)。后进入医院伦理审批以增加样本量。本研究得到浙江台州恩泽医疗集团(中心)伦理委员会的批复，批复号：K20210404，批复日期20210413。选取浙江台州恩泽医疗集团(中心)下属的两家血透中心各种原因需血透的患者，因各种原因(肾功能恢复、转腹膜透析、转新的血透通路等)需要拔除中心静脉导管。纳入标准：年龄＞18岁，未接受抗生素治疗，使用中心静脉导管(股静脉与颈内静脉，分为无涤纶套无隧道的临时血透导管和有涤纶套有隧道的半永久性血透导管2种)作为血透通路，导管在留置期间专门用于血透，肝素溶液封管。排除：(1)临床有发热、局部有分泌物的患者；(2)使用免疫抑制剂患者；(3)HIV携带或感染者。至2021年8月31日，最终纳入本研究的患者共261例(颈内静脉无涤纶套导管20例，股静脉无涤纶套导管149例、颈内静脉带涤纶套导管69例，股静脉带涤纶套导管23例)。术前1～3天进行常规血常规、白蛋白等检测，患者在拔除导管前签署知情同意书(拔管风险告知)，拔除的导管尖端进行培养，并进行相关统计分析。

2.标本收集及研究方法。对261名确定需要拔除导管的患者行各项操作前准备：(1)对于使用无涤纶套的血透导管，无论导管留置在股静脉还是颈内静脉，患者均取平卧位，充分暴露留置导管的位置，操作者戴口罩、帽子、洗手，先去除固定的敷贴，操作者换无菌手套，进行导管口周围的消毒(碘伏)，并以导管口为中心，外周15cm的范围进行消毒3遍，并铺巾。待消毒液干燥后拔除导管，局部用无菌纱布压迫止血。(2)对于使用有涤纶套有隧道的半永久性血透导管，在手术室操作，操作者洗手更衣，患者局部消毒(范围：以切口为中心，向外20cm)后，取利多卡因在涤纶套表面麻醉后，行切开皮肤并分离皮下后逐步分离涤纶套后再取出近心段的导管。所有患者的导管尖端取出后即用无菌剪刀剪取导管尖端约5cm(分成2～3段)，置入无菌杯里送检细菌培养与分析。常规普通细菌培养：在血平板(哥伦比亚血琼脂)上来回滚动5遍，35℃条件下进行48～72小时培养。真菌培养：在两个不同的温度(25～28℃，35～37℃)下用沙保弱培养基同步培养7天，对阳性细菌的种类进行鉴定。

根据培养结果，分培养阳性组和培养阴性组两组，研究明确导管培养定植菌阳性率与患者的年龄、性别、原发病、留置位置、导管的性质及留置的时间、患者的HB(血红蛋白)、ALB(白蛋白)的水平差异是否有统计学意义及各类阳性菌的分布及占比。

3.数据分析。用SPSS26.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(x±s)描述，Kolmogorov-Smirnov检验分析数据的正态分布，资料符合正态分布并方差齐，计量资料组间比较用t检验；计数资料用χ2检验；p＜0.05被认为具有统计学意义。

结果

1.所有病例(n=261)的细菌培养有65例阳性，阳性率为24.90%，导管定植阳性率与性别、原发病是否为糖尿病差异无统计学意义(p＞0.05)，但与年龄、留置位置、导管是否具有涤纶套差异有统计学意义(p＜0.05)。年龄≥60岁患者的导管尖端培养细菌的定植阳性率要高于年龄＜60岁组，股静脉导管的定植阳性率要高于颈内静脉，无涤纶套导管的细菌定植阳性率要高于有涤纶套导管，见表1。

表1 患者的基本情况

2.阳性组与阴性组的ALB水平差异有统计学意义(p＜0.05)，HB水平差异无统计学意义(p＞0.05)。无涤纶套导管留置在颈内静脉与股静脉时间、有涤纶套导管留置在股静脉的留置时间对导管培养的阳性率差异无统计学意义(p＞0.05)，而留在颈内静脉的有涤纶套导管的留置时间两组间差异有统计学意义(p＜0.05)，见表2。

表2 患者HB、Alb水平及导管留置时间

3.表3显示定植阳性菌中共发现15种菌株，其中革兰氏阳性菌以表皮葡萄球菌(35.38%)、头状葡萄球菌(26.15%)、纹带棒杆菌(13.85%)为主；革兰氏阴性菌有肺炎克雷伯菌、霍氏肠杆菌、鲍曼不动杆菌3种。

表3 血液导管定植菌株

讨论

本研究对用于短期血透的无涤纶套导管和有涤纶套的半永久性血透导管拔出后的导管尖端进行细菌培养，研究结果提示，无临床感染的血透导管潜在的细菌定植率为24.90%，相对较高。定植阳性菌种中以革兰氏阳性菌为主(培养出12种)，表皮葡萄球菌最多(35.38%)、头状葡萄球菌亚种次之(26.15%)、纹带棒杆菌位列第三(13.85%)，革兰氏阴性菌共培养出3种，分别为肺炎克雷伯菌、霍氏肠杆菌及鲍曼不动杆菌。细菌菌株种类与文献报道[1]的菌株相比，除了未培养到金黄色葡萄球菌外(金葡菌毒力强，早期出现临床感染症状)，其余菌株基本接近，说明定植菌在特定情况下大量繁殖会成为感染源，成为导管相关性感染的病原菌。在本研究中，年龄≥60岁、导管留置在股静脉位置、无涤纶套的导管及低蛋白血症都是定值菌的高危因素。数据提示，无涤纶套导管留置在颈内静脉与股静脉、有涤纶套导管留置在股静脉的留置时间(天)对导管培养的阳性率差异无统计学意义，这三组留置导管时间均较为短暂。留置在颈内静脉的有涤纶套导管的留置时间对导管定值菌的培养阳性率差异有统计学意义，说明随着留置导管时间的延长，细菌的定植率也逐渐升高。颈内静脉带涤纶套导管在临床广泛使用，且留置时间明显超过前三组，与文献报道[2]的导管插入时间过长是血液透析患者导管相关血液感染的危险因素的结论相吻合。

有研究[3]指出，在血透导管的使用中，紧急血液透析患者的导管细菌定植率要高于定期血液透析患者。故在导管置入前，应认真仔细做好急诊血液透析患者的皮肤清洁以降低细菌定植率。无涤纶套透析导管操作方便可以立即启动急诊血液透析，与自体动静脉瘘或移植物内瘘相比，它们的使用会有更高的感染率[4]。虽然预防导管感染最好的策略是避免使用导管，但在临床是不可行，动静脉内瘘的高狭窄率使血透导管在临床上仍然被广泛使用。所以需要明确导管感染存在的路径，以更好的降低细菌定植率。细菌通过导管进入血液的主要途径有腔外途径和腔内途径两种。腔外路线是通过导管的皮肤出口点，腔内路线是通过与血透管路连接处。防止细菌进入体内需要工作人员针对出口点和连接处行严格的无菌技术，所有使用留置导管的患者，需按常规给予每周3次以上的导管出口处及血透管路接口处的消毒，均采用碘伏纱布(有效碘0.45～0.55%)进行消毒。但即便如此，仍可查到致病的细菌定植导管，所以正确的导管护理是非常重要的。同样，插入导管者的熟练程度，对细菌定植存在一定的影响[5]。提高操作者规范插管熟练程度，可以降低导管细菌定植率。只要导管在临床使用，导管相关性感染的问题就会永远存在，临床需要尽可能的降低细菌定植率。

结论

无临床感染症状患者血透导管有潜在的细菌定植，高龄、无涤纶套导管、有涤纶套颈内静脉留管时间的延长、低白蛋白血症都是导管定值细菌的高危风险因素。在一定条件下，定植菌大量繁殖，将导致临床导管相关性感染。临床需要多方位关注以最大程度地降低细菌定植率。