吞咽功能训练对老年脑卒中伴吞咽功能障碍患者医学应对方式及临床疗效的影响

娄丽敏 李凯 刘亚林

201899上海市嘉定区嘉定镇街道社区卫生服务中心，上海

脑卒中又称急性脑血管病(CVA)，随着我国人口老龄化程度的增加，脑卒中患者发病率呈明显上升趋势，目前，我国每年脑卒中发病率高达200万人，而患者治疗后存活率仅25%[1]。其中吞咽功能障碍为脑卒中最常见的并发症之一，影响患者营养和水分的摄取，从而影响患者健康。目前，尚未研制出治疗吞咽障碍的特效药物，临床中对吞咽障碍患者展开治疗时，多选择吞咽功能训练的方式，且越早训练效果越佳。康复医学研究显示，吞咽功能训练可改善中枢神经系统的功能与结构，促进中枢神经系统修复，强化口咽部神经刺激水平，改善口咽部及舌部肌肉的使用，增强肌肉协调度，利于吞咽功能重建。脑卒中吞咽功能障碍患者存在不同程度的心理问题，负性情绪易影响患者医学应对方式，不利于提升训练依从性，将降低训练质量及临床疗效。对此，本研究探讨吞咽功能训练对改善老年吞咽功能障碍患者医学应对方式及吞咽功能的效果，现报告如下。

资料与方法

入选2016年8月-2021年8月上海市嘉定区嘉定镇街道社区卫生服务中心老年脑卒中伴吞咽功能障碍患者300 例，随机数字表法分为两组，各150 例。研究组男76例，女74例；年龄65～74岁，平均(70.85±3.59)岁；病程0.5～6个月，平均(4.25±0.96)个月。对照组男77 例，女73 例；年龄66～75 岁，平均(70.84±3.61)岁；病程1～6个月，平均(4.31±0.99)个月。两组间临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。患者或家属均对本研究过程知情，并签署同意书。

纳入标准：①满足《脑卒中病情监测中国多学科专家共识》有关脑卒中的确诊标准[3]；②处于脑卒中后稳定期；③年龄≥60 岁；④入组前洼田饮水试验显示为重度吞咽功能障碍；⑤入组前患者均携带鼻饲管。

排除标准：①头颈部有肿瘤病史；②存在未能有效控制的脏器疾病；③长期服用中枢神经麻醉类或催眠类药物者；④抵触本研究或者中途退出本研究者。

方法：(1)对照组应用常规基础吞咽功能训练，包括每日口腔卫生保持与清洁；饮水训练，单次1口水饮3 mL，观察患者是否有呛咳出现，每次口腔清洁时训练1次。研究组应用针对性的吞咽功能训练，共包含以下针对性训练项目：①舌训练，舌张力较高者应用吸舌器或无菌纱布牵伸舌肌。②面颊训练，口唇紧闭，捏住双颊向内嘬。③吞咽反射触发训练，应用压舌板及软腭板诱发，无吞咽反应者快速多次按压舌根部。④冰刺激，每日应用冰棉签刺激软腭、舌根及咽腭弓处。⑤咀嚼肌训练，咀嚼肌张力正常者应用咬胶训练或纱布咀嚼训练方式，张力高者应用冰刺激、按压训练。⑥口唇训练，口唇自主运动者，应用吸管练习喝水，口泯压舌板等，张力高者应用冰刺激以降低肌肉张力。每次训练20 min，1 次/d。两组均持续训练1 个月。

观察指标：①干预1月后医学应对方式评分比较：借助沈晓红[2]等编译的中文版医学应对方式问卷评估老年脑卒中吞咽功能障碍患者对吞咽功能训练的医学应对方式。量表含有面对、屈服及回避三大维度评分项，三大维度评分越高表明活动越具有复杂性，需要在高评分的背景下通过综合研究加以认识，其中各维度信效度分别为0.76、0.60 与0.69。②干预不同时间吞咽功能评分比较：借助标准吞咽功能评价量表评价吞咽功能改善的临床疗效。测评时间为训练前和训练0.5、1个月后。测评中评价患者的主动咳嗽、后反射、软腭调节、双唇闭合、呼吸功能、颈部控制能力及意识状态等。随后做清水吞咽试验，吞咽5 mL清水3次，若患者未出现咽喉部喘鸣表现，再次给予患者60 mL 清水吞咽，观察患者是否出现咳嗽等反应，分值越高代表吞咽功能恢复越佳。量表信度测试为0.85，满足本研究评测需求。

统计学分析：借助PEMS 3.2 统计学软件。计量资料以(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者医学应对方式评分比较：训练前，两组医学应对方式评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；训练后，研究组面对评分高于对照组，屈服及回避评分低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后医学应对方式评分比较(±s，分)

表1 两组患者干预前后医学应对方式评分比较(±s，分)

注：t1/P1为两组训练前比较，t2/P2为两组训练后比较

组别n面对屈服回避对照组150训练前10.17±2.3516.21±4.2319.15±2.22训练后14.24±3.1612.58±4.3213.76±3.18研究组150训练前10.15±2.3616.25±4.1219.20±2.16训练后20.55±4.3814.32±4.2417.54±3.16 t1/P10.074/0.9410.083/0.9340.198/0.843 t2/P214.309/0.0003.521/0.00010.327/0.000

两组患者吞咽功能评分比较：训练前，研究组吞咽功能评分低于对照组，差异无统计学意义(P＞0.05)；训练0.5、1个月后，研究组评分均高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者训练前后吞咽功能评分比较(±s，分)

表2 两组患者训练前后吞咽功能评分比较(±s，分)

组别n训练前训练0.5个月训练1个月研究组15038.28±3.2933.85±2.5623.65±1.25对照组15038.12±3.3130.27±2.7119.75±1.47 t 0.42011.76124.754 P 0.6750.0000.000

讨论

脑卒中患者处于急性期时症状较为严重且病情较为凶险，而误吸则为吞咽过程中存在的最为严重障碍之一，极易导致肺炎的发生率增加。同时吞咽困难极易引发各种并发症产生，如脱水以及营养不良等，对患者生命健康安全存在严重威胁，因此，吞咽功能训练已成为吞咽功能障碍患者的必须治疗内容之一，但若患者医学应对方式消极，将会影响吞咽功能恢复效果，故临床亟须一类高质量的训练措施提升患者医学应对方式，帮助其改善吞咽功能。针对性吞咽功能训练是结合现代康复理论体系核心，认为在适当的时机干预，可促进中枢神经系统突触、树突及轴突的发芽、再生和再组合，通过施加不同形式的吞咽功能训练，帮助患者重建口咽部中枢神经传导，提升吞咽刺激响应度。

消极医学应对方式在吞咽功能障碍患者中较为常见，且应对方式多以屈服为主。刘佳等[4]研究表明，吞咽功能障碍患者因进食受限而产生拒食、厌食、悲观及紧张心理，易使患者失去生存信心，因此通过改善患者屈服消极的应对方式，可增强患者生存信心，勇于面对疾病。目前，患者吞咽功能训练多以饮水方式为主，而患者对疾病的应对方式会影响吞咽功能训练效果。王朝辉等[5]研究显示，对吞咽功能患者实施针对性吞咽功能训练，改善患者的医学应对方式，训练后患者的消极医学应对方式评分显著降低，面对等积极医学应对方式评分显著升高。本研究结果显示，训练后，两组患者面对、屈服及回避等医学应对方式领域评分均较训练前评分显著变化，表明针对性吞咽功能训练对老年脑卒中伴吞咽功能障碍患者医学应对方式改变有较显著影响，与白芳等[6]研究结果相似。原因可能是患者在接受吞咽功能训练时，配合医护人员个性化的训练模式，强化训练效果，训练效果持续性反馈，使患者能有自信、乐观的心态去适应及面对吞咽功能障碍，配合治疗与康复，改善患者吞咽功能。

目前，临床中提倡对脑卒中伴吞咽困难患者展开早期康复训练，通过不断向其大脑输入具有刺激性的信号，促使其运动神经元以及病灶周围神经末梢形成新的传导通路，进而将脑细胞功能以及反馈通路建立起来，进一步对中枢神经产生反射性刺激，对神经网络重组并形成侧支，使患者正常功能得以恢复。本研究将针对性吞咽功能障碍训练应用于老年脑卒中伴吞咽功能障碍患者中，结果显示，研究组训练0.5、1个月后吞咽功能评分高于对照组。此项结果表明，针对性吞咽功能障碍对老年脑卒中伴吞咽功能障碍患者吞咽功能改善效果佳。分析原因为对照组常规吞咽功能训练中，主要为患者进行饮水训练，缺乏个体化针对性吞咽功能训练措施，影响患者吞咽功能恢复效果，进而导致医学应对方式改善水平缓慢。研究组吞咽功能训练中，多元化的训练方式可帮助患者建立正常的生理性吞咽模式，增强神经纤维传导及神经系统的兴奋性；针对肌张力不同的患者，给予冰刺激或牵拉方式调节吞咽相关肌群舒张的协调性，强化吞咽反射，减少吞咽反射延迟，通过提升中枢神经系统传导效率，从而重建正常的吞咽反射机制。针对性吞咽功能训练通过对吞咽肌肉群展开运动控制，从而促使肌群的力量以及协调性得到强化，吞咽的生理功能得到有效改善。因此，未来还可将吞咽功能训练作为老年吞咽障碍患者出院后的延续性护理组成部分，可减少患者发生并发症的情况，再次入院率也明显降低，在一定程度上还可提高患者生活质量。建议在今后研究中扩大样本量，加强随访工作的同时，进一步明确干预时间以及干预效果之间的关系。

综上所述，针对脑卒中伴吞咽功能障碍的老年患者，应用针对性吞咽功能训练可改善其医学应对方式，提升吞咽功能水平。