腹腔镜胰十二指肠切除术中胰肠吻合方式的研究

赵明明 赵阳 苑建磊（通讯作者）

摘要：腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）是目前外科治疗胰头部肿瘤、胆总管下端癌、壶腹周围癌及部分十二指肠肿瘤的主要方法。在当前腹腔镜器械及手术操作水平的条件下，LPD的有效性及安全性得到了大多数普外科医生的认同，但是其术后并发症，尤其是胰瘘的发生仍然是影响患者术后生存的重要因素。胰瘘大多发生在胰肠吻合处，所以术中胰肠吻合方式的选择即成为整个手术的关键。本文就国内外现在常用的三种LPD胰肠吻合方式的研究作一综述。

关键词：腹腔镜;胰十二指肠切除术;胰肠吻合;胰瘘

腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）是目前外科治疗胰头部肿瘤、胆总管下端癌、壶腹周围癌及部分十二指肠肿瘤的主要方法。标准的LPD切除范围包括胰头部、胆总管下段、胆囊、胃窦部、十二指肠及空肠上段，同时需行相应区域的淋巴结清扫，涉及到的消化道重建吻合有胰肠吻合、胃空肠吻合、胆肠吻合。由于手术涉及器官较多、对患者创伤比较大、手术时间较长，导致LPD术后常常出现较多的并发症以及较高的病死率，其中胰肠吻合口瘘是最严重且常见的并发症，有文献报道胰瘘发生率可达6%-24%，病人死亡率能高达40%[1]，其可以被看作是影响LPD术后患者死亡率的独立因素，所以选择一种简单有效的胰肠吻合方式对手术的成功十分重要。本文即对一些目前临床常用的三种消化道重建方式进行探讨性的综合分析。

1.胰肠端端套入式吻合

经典套入式胰肠端端吻合主要始于Child法消化道重建[2]，是目前常用的胰肠吻合方式。这种吻合方式最大的优点在于胰腺断端包括胰管完全套入空肠腔内，术中不需要再单独寻找胰管，操作简单，节省时间，这种方法对于胰管较细、胰腺断端质地柔软且较小者比较适用;但这种吻合方式术后，由于胰腺断端直接暴露在空肠肠腔内，非常容易继发断端出血、胰管瘢痕导致开口狭窄、感染及组织坏死等并发症，影响到胰液从胰腺组织排出到肠腔内，最终导致慢性胰腺炎的发生[3]。这种方式对于胰腺残端过大者也不适用， 若强行套入吻合， 不但会导致胰腺组织断端缺血坏死， 且由于缝线张力过大， 容易造成胰腺组织的撕裂。

2.胰腺空肠套入捆绑式吻合

这种方式是1996年由彭淑牗教授提出的一种胰肠吻合改良方式[4]。其优点主要有胰腺断端与空肠的缝合不穿透浆肌层，浆膜表面没有针眼，从而避免了针眼胰瘘;将空肠与胰腺进行捆绑，使两者紧密贴合，防止胰液从吻合口渗出;缝合操作简单，只需进行连续单层缝合，节省手术时间;同样的，此术式在术中也无需单独寻找胰管，缩短了操作时间。其缺点也与胰肠端端套入式吻合类似，胰腺断端直接接触肠液，易继发出血、狭窄、感染、坏死等并发症，对于胰腺断端较大甚至无法套入肠腔者， 不宜强行吻合， 否则容易导致胰腺组织缺血甚至坏死， 从而增加胰瘘的发生率。

3.胰管空肠黏膜端侧吻合

这种方式被认为是最为可靠且临床应用最为广泛的吻合方式。其最初由Varco在1945年率先应用，将胰管与空肠黏膜吻合到一起，开创了胰管空肠黏膜端侧吻合方式的先河[5]。以胰管空肠粘膜端侧吻合术为基础进行的消化液非接触性吻合具有以下优点：胰腺断端不接触消化液、不会被消化液腐蚀而引起消化道出血;胰肠吻合口比较接近生理状态，其通畅性与胰腺外分泌功能能夠得到良好的保持;胰腺断端无需游离过多，1cm左右即可。缺点则有：胰管<3 mm的情况下，传统吻合方式对于术者技术要求高，难以避免胰腺断面漏，在腹腔镜下实施此种操作更为困难。此种吻合方式还存在的问题是只解决了主胰管与肠腔间的引流问题，忽略了副胰管或次级胰管的处理。若术中胰腺断端与空肠黏膜间存在间隙且未得到良好处理，则容易引起胰液积聚在此，导致吻合口延迟愈合、不愈合甚至开裂等情况。Kakita等对此进行改进，在原有基础上再行全层缝合胰腺断端与空肠浆肌层，用空肠浆膜层完全包裹胰腺断端以消灭无效腔。

小结：目前腹腔镜胰十二指肠切除术中胰肠吻合方式多种多样，有文献报道的就有50多种，以上所讨论的只是当前较为常用的几种方式，但是没有任何一种方式能够在所有的病人身上都取得满意的效果，绝对避免胰瘘等并发症的发生。在实际临床工作中，我们需要根据病人的具体情况来选择合适的手术方式，以期使病人获得最大的收益。

参考文献：

[1]Bassi C，D ervenis C，Butturini G，et al.Postoperative pancreaticfistula：aninternational study group（ISGPF）definition[J].Surgery，2005，138（1）：8-13

[2]沈正超，王小明.胰十二指肠切除术中胰肠吻合术式的现状与进展[J].中国现代普通外科进展，2016，19（02）：152-154.

[3]Ayman El Nakeeb et al. Comparative study between duct to mucosa and invagination pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy： A prospective randomized study[J]. International Journal of Surgery， 2015， 16 ： 1-6.

[4]彭淑牖，吴育连，彭承宏，江献川，牟一平，王家骅，蔡秀军，李君达，陆松春，徐明坤.捆绑式胰肠吻合术（附 28 例报告）[J].中华外科杂志，1997（03）：31-32.

[5]Chen YJ，Lai EC，Lau WY，et al. Enteric reconstruction of pancreatic stump following pancreaticoduodenectomy：A review of the literature[J].Int J Surg，2014，12（7）：706-711.