药品谈判成功入院难？

赵冬青 刘人榕

摘  要：国谈药政策出台之后，各地纷纷落实相关政策，但是落实情况却让人唏嘘。本文以江蘇省南京市作为研究对象，从政策冲突视角出发，构建“政府运行碎片化—政策冲突类型-政策要素冲突”的分析框架，从三个视角分析南京市国谈药政策执行存在的困境，并给出相关的对策建议，为进一步提高国家谈判药品待遇执行成效，提高国家谈判药品政策执行的可推广性提供参考。

关键词：药品谈判;国谈药政策;“双通道”机制

一、问题的提出

“看病难、看病贵”一直倍受社会各界的关心，一直以来，这个问题就围绕着我们，始终没有得到有效解决。特别是一些大病、疑难杂症以及罕见病，人们始终束手无策，对于老百姓来说，得上这些病就等于直接宣告死亡，有些家庭甚至为了看病，变卖家产，倾家荡产，最后病也没有治好，落得人财两空。

自2015年以来，国家卫健委、国家人社部、国家医保局等有关单位共组织了7次国家级医保药品谈判，从而有效降低药品高昂价格，缓解患者用药经济负担。2021年国家谈判代表张劲妮的谈判，可以说是火遍了朋友圈，被亲切的称为“灵魂谈判”。在国家开展药品谈判之后，地方各级也开始落实国家谈判药品的相关政策，江苏省南京市作为国谈药政策落实的佼佼者，在国家政策出台之后，南京市提前做好药品调整工作、落实相关药品待遇保障政策、运用阳光监管平台进行监督落实等。

但是，患者看病难、看病贵的问题仍然得不到解决，这是为什么呢？基于此，本文以南京市国谈药政策落地为例，探究为什么国谈药政策在落实的过程中却出现了偏差？国谈药为什么进不了医院？

二、理论视角及分析框架

1.理论视角—政策冲突视角

政策冲突是政治冲突的一种。它是存在于整个公共政策的制定、执行的过程中的。在公共政策过程中，每个不同主体都有自己的价值观，也有各自的利益追求，并且还会受到外部环境、体制结构的影响，这些因素反映在公共政策上就会导致公共政策之间的目标不一致、价值不相同，导致相互独立或者抵触的现象。[1]

学界对政策冲突的分类主要集中于政策主体冲突和政策要素冲突两大类。政策主体冲突主要变现为主体之间的冲突，包括上下级政策之间的冲突、不同部门之间的政策冲突、部门内部不同职能部门的政策冲突。政策要素冲突是政策冲突的核心，主要有以下四种：价值取向的冲突、目标冲突、政策工具冲突、政策制定者与政策受影响者之间的冲突。[2]

2.“政府运行碎片化—政策冲突类型-政策要素冲突”的分析框架

国谈药政策落地是一个非常复杂的过程，其中牵扯到多个部门之间的政策冲突，政策冲突产生的原因也是比较复杂的，所以需要全方位的思考，从一个整体性的视角去进行分析。基于此，本文试图从政府运行碎片化、政策冲突的类型、政策冲突的要素三个角度，构建一个“政府运行碎片化—冲突类型—政策要素”的分析框架，来对国谈药政策落地难的问题进行深层次的剖析。

（1）政策冲突的根源：部门制度碎片化特征

政策冲突的产生源于组织运行的碎片化，正是专业化的分工导致了结构性碎片化。现在一些社会问题是非常复杂的，往往需要多个部门一起实现。决策机制不健全，造成部门之间的信息不对称，沟通和监督机制也不健全导致了组织的机构性碎片化。功能性碎片化是由部门各自的利益所决定的，每个部门都有自己的利益追求，每个部门都想要追求自身利益的最大化，这必然会导致冲突的产生。这种碎片化的表现最终都会变成制度的碎片化，导致不同部门根据自己的职责和利益产生不同的制度，造成制度的碎片化。在本案例中，医保部门、卫健部门都是医院的上级领导部门，医院要同时听从卫健委和医保局的双重指挥，对于一些冲突性的政策，只能从中考虑自身利益，选择一个折中的方案，所以说在这个过程中政策不断地变形，最终难以落地。

（2）政策冲突的类型

部门制度碎片化最直接的后果就是导致政策冲突，政策冲突主要有三种类型：第一种，上下级政策间相互矛盾，在本案例中，主要表现为医院和医保局、卫健委的政策冲突。第二种政策冲突类型为同级部门之间的政策相互矛盾，在本案例中主要表现为医保部门与药监部门的政策冲突。第三种是指新旧政策存在着不一致，新的政策与旧的政策之间因为时间差、新旧交替等原因产生不一致、相互矛盾的现象，这主要表现在上级部门下发的国谈药政策没有考虑到医院的考核制度。

（3）政策要素冲突

政策要素的冲突主要有政策目标的不同、政策价值观的不同、政策工具的不同，最终导致政策结果的不同。政策价值观的不同和组织价值观的不同有所差异，组织价值观的不同导致部门的碎片化，而政策价值观的不同主要是政策制定者的行为偏好的反应。政策目标不同主要是因为不同部门之间的目标是不同的，所以在解决问题的时候也会产生目标的不一致。政策工具冲突主要表现为为了达成一定的政策目标，所使用的手段是不同的、矛盾冲突的。政策结果的冲突顾名思义是由于以上几点的不同，最终导致政策结果没有达到预期想要的效果。在本案例中，主要表现为国谈药入院困难。

三、南京市国谈药政策落实存在的问题

通过对南京市医保局、药监局、卫健委、医院相关负责人以及患者、患者家属的访谈，发现南京市国谈药政策在落地的过程中存在以下几方面的问题：

1.利益追求不一致，造成“碎片化”管理

国家谈判药品进入不了医院的一个最根本的问题是各部门之间的利益不一致，导致碎片化管理。国家医保谈判本着解决患者看病难、看病贵的问题，与医药企业展开谈判，在这个谈判过程中，医保谈判人员也有自己的工作要求：尽量把价格压到最低，实现利益最大化，这对于自身的职责来说，是非常好的完成了任务，但是从最基本来说，医保谈判还是为了能够让患者把病看好，而不仅仅是解决经济问题，所以应该更加重视医保药品的服务功能。

同时，在政策落实的过程中，医院作为落实国谈药政策的最后一公里，起到至关重要的作用，但是医院实际上并没有太多的自主权，医院受到卫健部门、医保部门、药监部门等的多重领导，而这几个部门之间也有各自的利益追求，所以对医院就有各自的要求，同时，这几个部门在沟通、决策协调上也缺乏充足的沟通，导致一些政策最终落实到医院层面缺乏系统性。

2.政策“新旧不一”，导致执行“上下不齐”

卫健部门“药占比”等考核与国谈药进院冲突。对于医院，卫健部门每年会对医院有一定的绩效考核要求，比如“药占比”考核，“药占比”考核是国家为了防止医院随意开药、用药而设置的对于医院的约束，但是在实际过程中，却出现了与理想政策目标不一致的结果。“药占比”导致了一些极端的手段的出现，比如对于一些医院或者是药品采取了一刀切的做法，导致一些高价的国谈药被误伤。

一些医院为了完成相应的“药占比”考核指标，直接把一些国谈药拒之门外，采取“不进院，就不会影响到其他药品，更不会影响到考核结果的”措施。这种做法，让很多无辜的国谈药都进入不了医院。

现在，“药占比”的考核在国家层面已经取消了，但是医院自己还有一定的考核，同时，药品零加成、DRG等指标的影响，实际对药品的准入还是或多或少产生了影响。医保支付改革产生了一种新的付费制度DRG，这会严重影响到医院的创收，医院的经济收入受到限制就会影响医院的发展，为了实现医院利益的最大化，一些医院选择不引进国家谈判药品。

3.医保部门与药监部门政策时间冲突

药监部门主要对药品进行管理，包括药品的研究、生产、流通过程，以及相关的监督。药品适应症的调整，就是由药监部门负责的，如果有什么变动，药监部门会随时作出反应并进行调整。

但是国家医保对于适应症的调整是一年一次。比如替雷利珠单抗，2020年12月28日被纳入国家医保目录，2021年3月1日执行。2021年1月14日，国家药监局批准其联合两项化疗方案，用于治疗一线晚期鳞状非小细胞肺癌患者，而2021年执行新目录时，医保支付标准中并未有肺癌这一病症。由于肺癌临床支付适应症批复时间晚于进入医保目录时间，导致肺癌患者使用该药，只能自费购买。

这种部门之间的政策不一，政策的碎片化，就导致了一些国家谈判药品入院的困难，或者入院之后不能让患者使用，形同没有入院。

4.地市级待遇落地政策与国家医保目录执行时间冲突

药事委员会负责制定医院药品处方集，和基本用药供应目录。该委员会在每年应该定期召开相关会议决定医院接下来的用药情况。但是目前来讲，南京很多医院还普遍存在药药事委员会开会频率过低的情况。目前，大部分医院一般一年召开一次会议或者是半年召开一次。

但是我国规定：谈判药品协议原则上为期两年。一些医院的药事管理与药物治疗学委员会缺乏一定的监督机制，导致其出现散乱、不起作用的情况，这些都会对谈判药品入院产生一定的影响。委员会不定期的开会制定医院的供应目录，目录不更新，新谈判的药品就入不了医院的大门，这会造成很多谈判药品还没来得及进入医院就已经过了谈判协议期了。

四、意见建议

基于南京市国谈药政策落实中存在的问题，提出落实三医联动机制，做好政策衔接;实行国谈药双通道管理，完善医保药店供给模式;健全商业保险机制，弥补医保不足等建议。

1.落实三医联动机制，做好政策衔接

在国谈药政策落地过程中，最大的问题就是卫健部门、医保部门、药监部门的各自为政，政策冲突，政策不协调问题，部门之间缺乏沟通交流，导致政策效果大大下降。因此，要加快落实三医联动，不能仅停留在嘴上，更应该付诸行动。甚至可以成立专门的监督协调机构，保障三个部门之间信息的流畅，打破信息壁垒。

落实三医联动机制，要加强对医院的管理，但管理应该是系统的、全方位的、充分协调沟通过的，能保障医院落实好相关政策。要提高医保覆盖面，让更多的人享受到医保待遇。

破除以药养医机制;发挥医保的重要支撑作用;推进分级诊疗;充分利用互联网信息技术。从而落实三医联动让医保支付适应症实行动态调整，联合卫健部门平衡“药占比”考核指标。

加快推进“三医联动”，让“救命钱”花到位、解民困;改革薪酬体系，从而更好的调动医务人员的积极性，更好的服务于患者。以增进人民福祉为出发点，深化医改，铺就一条惠及全民的健康之路。

2.实行国谈药双通道管理，完善医保药店供给模式

对于国谈药的双通道管理，要更加注重对医疗机构和定点医药机构的监督，要实时监督，实现全过程的监督，确保药品的质量，保障药品的安全性。建立国谈药定点医疗机构和国谈药定点零售药店之间注重公平、兼顾效率、服务优先的国谈药派单配送模式。

国谈药定点医疗机构要建立国谈药进院审批绿色通道，按需配备、应采尽采，切实保障参保患者住院期间国谈药用药需求。对于那些在医院开不到的国谈药，可由相关医生在醫院门诊开完处方后，通过国谈药“双通道”药品管理系统流转至国谈药定点零售药店。对于一些非注射类的药品，可有患者自行拿回家，或者配送到家，对于那些注射性的药物，由定点药店配送回相关医疗机构使用，并且保证可以享受门诊待遇。

要强化国谈药特别是“双通道”药品的使用管理，细化国谈药的用药细则，避免一些人钻了医保的空子。对于一些定点医院或者定点药店向参保人员提供虚假信息的，或者转卖国谈药，从而获得一些非法利益的，都要做出相应的出罚。

3.健全商业保险机制，弥补医保不足

加快建立中国特色的多层次医疗保障体系，寻找除了医疗保险之外的保障方式，来减轻经济负担。其实，商业保险不失为一个好办法。

我国基本医疗保险的覆盖面比较广，主要走的是保基本的路线，让广大的人民群众都能够享受到最基本的医保待遇，但是这也有一定的弊端，基本医疗无法保障一些大病或是罕见病。这时候就需要商业性质的商业保险来做补充。

商业保险可以说种类非常的齐全，并且具有商业性质，对医疗保险具有非常好的补充作用，商业保险在一些情况下的报销额度是非常大的。所以总体来说，建立商业保险和医疗保险共同作用的医疗保障体系是一件非常值得期待的事情，必定能够减轻患者更多的经济负担。

同时要从根本上认识政府与市场、社会保险和医疗保险的关系，充分发挥各种保险优势，扬长避短。从而解决患者用药难、用药贵的问题。

参考文献：

[1]钱再见.论公共政策冲突的形成机理及其消解机制建构[J].江海学刊，2010（04）：94-100.

[2]章文光，刘志鹏.注意力视角下政策冲突中地方政府的行为逻辑——基于精准扶贫的案例分析[J].公共管理学报，2020，17（04）：152-162.

[3]李燕，高慧，尚虎平.整合性视角下公共政策冲突研究：基于多案例的比较分析[J].中国行政管理，2020（02）：108-116.

[4]佟嘉钰.“三医联动”背景下医院和医保的协同发展研究[J].现代商贸工业，2021，42（29）：49-51.DOI：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.29.025.

[5]陆小成. 政策执行冲突的制度分析[D].湘潭大学，2005.

一作简介：

赵冬青，1998年11月生，女，河南省南阳市社旗县人，本科学历，单位：南京理工大学，职称：无，研究方向：公共管理。

二作简介：

刘人榕，1990年1月生，女，黑龙江省勃利县人，本科学历，单位：南京市医保局，职称：无，研究方向：医疗保障。