急性主动脉A型夹层伴脏器灌注不良综合征术后护理应对策略

2022-07-04 11:45李敏王丽
科学与财富 2022年6期
关键词:动脉护理

李敏 王丽

摘  要:急性主动脉A型夹层可缩写为AAAD(acute type A aortic dissection),是一种在高血压、血管粥样硬化、先天性血管畸形、自身免疫相关性血管炎等因素导致主动脉内膜撕裂,血液冲入内外膜之间形成假腔,并累及升主动脉。有文献资料显示,急性主动脉A型夹层每小时的病死率上升1%~2%,50%左右的患者会在48小时内死亡。主动脉撕裂时会累及分支血管,导致相对应的脏器缺血和功能不全,称为灌注不良综合征(malperfusion syndrome,MPS),大脑、冠状动脉、腹部脏器、四肢甚至脊髓都有可能受累,造成肝肾功能受损、胃肠道缺血坏死、昏迷、肢体缺血坏死等[3]。合并MPS的AAAD患者,术后住院死亡率显著大于无MPS的患者[4]。此处回顾合并MPS的AAAD的研究进展,并总结出其中的相应的护理对策,以期降低此类患者的住院死亡率及改善患者预后。

关键词:灌注;动脉;护理

1.脑灌注不良

脑部灌注不良是因为主动脉弓发出通向颅内的颈动脉、椎动脉内膜剥离导致管腔受压狭窄、闭塞或形成了血栓脱落引起。由此可见手术重建患者血运后维持脑部灌注仍有重要意义,2014年的欧洲心脏病学会的主动脉疾病指南指出将主动脉夹层患者的收缩期压控制在100-120mmHg,心率控制在60~70次/分。当临床需要加大灌注压力保持脑灌注的情况时,应该根据患者病情调整血压控制范围。故对主动脉夹层患者实行医护一体化管理,更好为患者制定个性化的降压方案,可能是更优选择。

2.脊髓灌注不良

脊髓灌注不良的一般护理也因遵循主动脉夹层护理的一般原则,手术解除破裂高危风险后应保证降主动脉以下的分支血管灌注,故不宜将基础血压高的患者血压控制过低,同时上下肢测压、观察四肢末梢的皮肤温度、颜色及脉搏情况。确认下半身循环情况。脊髓灌注不良症状发生有时具有一定的延迟性,所有术后早期观察具有重要意义,有中心建议术后护理间隔4小时评估一次患者的肢体活动、肌力情况,有利于及早干预治疗,同时对脑脊液引流的护理也建议:引流时保持去枕平卧位,注意观察脑脊液的颜色及性状,将脑脊液维持在10~15mmHg,但同时也应注意观察患者症状的同时引流速度维持10~15ml/h,且全天部超过300ml或症状有所改善应尽早夹闭,同时注意观察夹闭的情况并定期查房时询问患者有误头痛、恶心等症状,避免脑疝形成。对术后已经发生截瘫等症状的患者,尽早康复治疗也极为重要,定时翻身及辅助肢体活动,既是为了避免早期褥疮、坠积性肺炎等发生,也是为了远期的运动功能恢复。

3.冠脉灌注不良

冠脉灌注不良是AAAD预后不良的独立危险因素,是由夹层血肿或是撕裂的内膜片阻塞冠脉开口所致,症状同急性冠脉综合征,因同具有胸痛等表现,术前诊断较困难或常常因此类症状忽略夹层的情况,予以了抗血小板等治疗,加大了后续手术治疗的风险,此类患者术后死亡率高达20%~35%。夹层合并冠脉灌注不良常常依靠心电图、心肌酶学改变、心脏彩超、CT等检查,因考虑到夹层同时介入的高风险性,冠脉评估的“金标准”冠脉造影无法作为常规检查项目,更多时只能在术中探查时才能明确。此类患者因解剖原因常常多见于右冠状动脉,虽然暂未统一标准,但现有研究多认为准确的术前诊断、精细的术前决策和尽早手术是挽救此类患者生命的关键。

4.肠系膜灌注不良

AAAD合并肠系膜灌注不良死亡率超过60%,预后及其不良,是临床上灌注不良中预后最差的一种。手术后早期因处于气管插管镇静状态,因肠系膜灌注分布的腹腔脏器重多,此类患者难以表现出特异性的临床表现,甚至有因脾脏梗死为首发症状的AAAD病例报道,事实上AAAD合并肠系膜灌注不良的患者,约有40%的患者没有出现腹痛,故围手术期规律动态监测患者腹围、肠鸣音十分必要。监测体征的同时动态的关注肝肾功能、乳酸值、淀粉酶、α-谷胱甘肽-S转移酶(α-GST)、PCT等化验指标可提示肠系膜灌注缺血可能。对术后高度怀疑肠系膜灌注不良的患者,在条件允许的条件下应性增强CT明确受累血管,一般而言腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉三个主要分支有两个存在严重病变时肠道缺血的情况严重,应考虑积极处理,如介入治疗、剖腹探查等。肠系膜灌注不良的预后取决于诊断时间,若立即发现死亡率0%~10%,但延误6~12h后死亡率增加到50%左右,若超過24小时增加到100%,可见围手术的高度警惕,是提高此类患者预后的关键因素,因为大部分实验室检查不具有特异性,CTA是明确病情的金标准。此外,对于此类患者术后应注意减轻胃肠负担、注意平衡营养支持等。

5.肢体远端灌注不足

肢体远端灌注不良在AAAD发生率高,大约在15%~45%,但较易发现,且多发生于下肢,查体可发现远端波动减弱或消失、皮温低、严重的初选花斑甚至末梢发黑。应在横纹肌溶解征出现前开通肢体远端血运,否则即便开通血运也可能出现缺血再灌注损伤而导致预后欠佳[33],增强CT检查可以明确肢体灌注不良或评估具有灌注不良高危因素的患者。因为远端灌注不足的不同时间治疗策略的不同,所以围手术期在动态观察体征的同时还需要动态监测上下肢动脉压力、上下肢周长、肌红蛋白、肾功能、乳酸等指标,根据其趋势判断血运重建时机。

6.肾脏灌注不良

肾脏功能不全在AAAD围手术期,特别是术后发生较为常见,有文献报道发生率超过50%。尽管国内外根据各自研究情况提出一些AAAD合并肾脏灌注不良的诊断标准,但都难以具有同时具有高特异性及敏感性,故AAAD围手术期的肾功能不全到底的原因到底是:体外循环、炎症反应还是肾脏灌注不足引流有时仍难以鉴别。但无论是否存在肾脏灌注不良相关的肾功能受损,及时手术已证明可以明显提高此类患者的预后。近年来随着体外技术特别是主动脉灌注策略的改进、术后监护水平的提示及床旁连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)的推广,围手术期肾功能不全对预后的影响已明显减小。而对于围手术期CRRT治疗的时机的选择,目前国内外研究者的观点更倾向于:除了考虑少尿,肌酐、尿素氮迅速提升这些肾脏功能不全的表现外,还应考虑患者的容量负荷、血流动力学状况及全身炎症反应情况等综合为一个整体考虑。由此可见,对AAAD术后患者的护理观察中,保持安全阈值的高灌注压、动态尿量变化的观察、及时的肾功能复查、定期血气分析对内环境的关注,可为正确干预肾脏灌注不足患者提供十分有价值的依据及做好相应准备,同时应深化护理理念,注意多因素综合判断与分析,提高护理技术:如熟悉CRRT上机与撤除流程,并相应治疗模式的选择,并在操作中严格注意无菌技术操作等等。

7.小结

AAAD是一种病理生理极其复杂的疾病,临床中,除了灌注先兆破裂、感染、全身炎症打击等较为显著的表象外,由于主动脉主干撕裂对全身脏器分支血管的影响,也必然带来相应症状及疾病演变过程。这就要求医护团队,对全身脏器功能受损时的表现都具一定认识。对护理团队来说,尽早发现相关术后并发症,采取正确的治疗策略至关重要。这就要求护理干预除了在控制心率血压、镇静镇痛等基本要求外,还应做到对不同缺血并发症的甄别处理,做到精细、个体化护理并与医疗团队及时交流临床信息,以提高AAAD的救治成功率。

参考文献:

[1] 黄素芳,周荃,肖亚茹,吴前胜.主动脉夹层患者四肢血压测量现状及对预后的影响[J].中华急危重症护理杂志. 2021(01)

[2] 林曦,张卫达.急性A型主动脉夹层合并器官灌注不良的治疗进展[J].医学研究生学报. 2020(09)

[3] 李水莉,张培培,侯云平,赵丽丽,单鑫,赵玉文.无缝隙干预下四肢血压监测在主动脉夹层急救中的效果观察[J].中华卫生应急电子杂志. 2020(02)

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