经脐单孔腹腔镜套扎法在子宫肌壁间肌瘤切除术中的应用

崔茹婷，赵福杰

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁女性，依据肌瘤大小、部位、临床症状及患者年龄、生育需求等选择保守、药物、手术、子宫动脉栓塞术、高能聚焦超生等治疗方式［1］。对于有保留子宫要求的患者来说，多孔腹腔镜子宫肌瘤切除术是主要的治疗方式。近年来随着腹腔镜技术的不断进步，以及更微创甚至“无创”理念的推动下，经脐单孔腹腔镜技术（transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS）应运而生。TU-LESS是利用脐部作为手术切口，术后切口瘢痕隐藏于脐孔内，展示出高度的美容优势［2］。但经单一孔道进行腹腔镜手术，手术操作空间小，手术器械平行进出呈现出“筷子效应”［3］，与多孔腹腔镜手术比较，单孔腹腔镜手术难度较大。经脐单孔腹腔镜子宫肌瘤切除术是难度相当高的手术，需要完成剔除肌瘤、止血以及缝合残腔的镜下操作［4］。已有研究［5］显示经脐单孔腹腔镜子宫肌瘤切除术效果显著。本研究通过与多孔腹腔镜套扎法进行比较，探讨经脐单孔腹腔镜套扎法在子宫肌壁间肌瘤切除术中的应用效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料及分组

选取2018年12月至2021年12月因肌壁间子宫肌瘤于我院行经脐单孔腹腔镜套扎法子宫肌瘤切除术患者30例为研究组，其中前壁瘤9例、后壁瘤9例、宫底瘤8例、侧壁瘤4例。选取同期因肌壁间子宫肌瘤行多孔腹腔镜套扎法子宫肌瘤切除术患者30例为对照组，其中前壁瘤9例、后壁瘤8例、宫底瘤10例、侧壁瘤3例。2组患者手术均由同一位具有丰富腹腔镜技术经验的医生完成。

纳入标准：（1）术后病理提示子宫平滑肌瘤且术中行腹腔镜单个子宫肌瘤切除术；（2）术前超声或MRI提示肌壁间子宫肌瘤，排除浆膜下、黏膜下、子宫颈部肌瘤及阔韧带肌瘤、血管平滑肌瘤等特殊部位肌瘤；（3）有明确手术指征并签署手术同意书；（4）术前血红蛋白≥80 g/L，入院期间未输血；（5）临床资料完整。排除标准：（1）体质量指数（body mass index，BMI）≥25 kg/m2；（2）盆腹腔重度粘连；（3）肌瘤最大直径＞10 cm；（4）术中同时实施其他手术。2组年龄、BMI、肌瘤大小、肌瘤位置、孕次、产次比较无统计学差异（均P＞ 0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手术

1.2.1 研究组：患者采用静脉复合全身麻醉，术前留置导尿，患者截石位，头低臀高，常规消毒铺单，有性生活史患者放置举宫器。于脐上缘1 cm纵行切口为第1穿刺点建立气腹（12 mmHg）后，刺入10 mm Trocar置入腹腔镜（Storze Image 1腹腔镜手术系统，直径10 mm的30°镜体，规格型号22220055-3；德国KARL STORZ公司），探查盆腹腔情况，包括是否有盆腔广泛重度粘连，肌瘤位置及大小等是否有行单孔腹腔镜手术条件，无明确单孔腹腔镜手术禁忌证则继续手术。如果盆腔粘连严重，肌瘤位于子宫颈、阔韧带等特殊部位，或其他原因不适合单孔腹腔镜手术条件则中转多孔腹腔镜或开腹手术。向下贯穿脐部延展切口至2 cm，钳夹腹膜，置入切口保护器，翻卷切口保护器外环胶圈至切口组织紧绷。用一只无菌手套套外环胶圈，剪开所需手套指尖胶皮，插入Trocar及手术钳等手术器械，并丝线扎紧指套防漏。建立单孔腹腔镜手术入路平台。手术开始选取子宫表面肌瘤最突出处，于子宫肌壁近瘤核处注射垂体后叶素（6 U垂体后叶素+20 mL生理盐水），注射后密切监测患者血压、生命体征等变化，至肌瘤表面组织缺血变白后，单极电钩纵向梭形切开肌瘤最突出处子宫表面肌层，深达瘤核，切口长度约为肌瘤长度的3/4，宽度易于核除肌瘤为准，置入肌瘤钩提起肌瘤，顿性分离瘤体与假包膜，如组织致密难以剥离，则使用单极电钩电凝假包膜组织，待瘤体剔除至2/3时，用1号可吸收线自制Roeder’S线圈，套扎在肌瘤下1/3基底部假包膜上，边剔肌瘤边收紧线圈，始终保持线圈张力防止滑脱，直至将肌瘤剔除。鱼骨线分1～2层连续缝合变浅的瘤腔，连续浆肌缝合使创面浆膜化。将肌瘤置入标准密封袋内，于脐部单孔切口处标准密封袋内冷刀“削苹果核”法切取子宫肌瘤，取瘤过程密封袋完整。子宫创面止血及防粘连处理。见图1。

图1 单孔腹腔镜套扎法子宫肌瘤切除术手术步骤Fig.1 Operation procedure of single port laparoscopic ligation via umbilicus on intramural myomectomy of uterus

1.2.2 对照组：患者采用静脉复合全身麻醉，术前留置导尿，患者截石位，头低臀高，常规消毒铺单，有性生活史患者放置举宫器。于脐上缘1 cm纵行切口为第1穿刺点建立气腹（12 mmHg）后，刺入10 mm Trocar置入腹腔镜，左下腹及下腹正中取1.5 cm、0.5 cm切口置入Trocar，肌瘤剔除方法同研究组。肌瘤取出采用肌瘤旋切器于标准密封袋内粉碎后取出。取瘤过程密封袋完整。子宫创面止血及防粘连处理。

1.3 观察指标

记录2组患者手术时间、术中出血量、手术前及术后2 d血红蛋白差值、术后排气时间、住院时间、术后并发症（术后30 d内盆腔血肿形成、腹壁疝、盆腔感染、肠管损伤、脐疝、不明原因脐部疼痛、脐部炎症及脐部子宫内膜异位症等）发生情况，采用美容量表（cosmetic scale，CS）［6］评估切口美容满意度，在术后4周门诊复查时由同一医生完成调查。CS包含3项内容，总分为24分，评分越高表示患者对手术切口瘢痕的满意度越高。术后 24 h 视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）［7］为0～10分，0分，无 疼痛感觉；1～3分，轻度疼痛，患者可承受疼痛，对其他功能无影响；4～6分，中度疼痛，可能影响患者睡眠；7～10分，剧烈疼痛，需采取疼痛治疗。术后24 h肩部疼痛发生情况由专业护士对患者进行问卷调查，自觉肩部疼痛记录为有，无疼痛则记录为无。肩部疼痛发生率=有肩部疼痛人数/总人数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布数据采用M（P25～P75），组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示，与对照组比较，研究组手术时间延长；切口美容满意度增高；术后24 h VAS评分降低；术后24 h肩部疼痛发生率减少，术前及术后2 d血红蛋白差值增加，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05）。而2组患者术中出血量、术后排气时间、住院时间比较差异均无统计学意义（均P＞ 0.05）。2组均未出现并发症。研究组无术中增加穿刺孔、中转多腹孔腔镜或中转开腹手术；对照组无术中中转开腹手术。见表2、表3。

表2 2组手术时间、术中出血量、手术前及术后2 d血红蛋白差值、术后排气时间、住院时间比较Tab.2 Comparison of four surgical indexes between the two groups

表3 2组患者切口美容满意度，术后 24 h VAS评分、肩部疼痛发生率比较Tab.3 Comparison of incision beauty satisfaction，VAS and shoulder pain 24 hours after operation between the two groups

3 讨论

与传统多孔腹腔镜比较，单孔腹腔镜采用脐部入口，利用脐部天然褶皱，掩盖腹部切口瘢痕，患者术后切口美容满意度明显高于多孔腹腔镜［8］。另外，研究［9］显示，脐部血管神经分布较少，因而术后切口疼痛感明显降低。本研究结果显示，与对照组比较，研究组切口美容满意度明显升高，术后VAS 评分降低，与以往研究结果一致。

本研究结果显示，与对照组比较，研究组患者肩部疼痛发生率较低，这可能是由于脐部切口较大，利于腹腔内气体完全排出所致。本研究脐部切口均为腹膜、筋膜及皮下组织逐层确切缝合，随访中所有单孔手术患者均未出现脐疝、不明原因脐部疼痛、脐部炎症及脐部子宫内膜异位症等［10］并发症；对照组因不破坏脐轮且脐部切口较小，亦未见脐部相关并发症。可见单孔手术并未增加脐部并发症风险。另外，2组术中出血量比较无统计学差异，而术前及术后血红蛋白差值比较有统计学差异，分析其原因可能是2组术中出血量均较少，而且样本量较小所致。

单孔腹腔镜因脐孔较大，可于脐孔部取瘤，术中先将肌瘤至于密封袋中，钳夹封闭袋口拽出脐口外，撤出气腹及操作平台，仅留切口保护器，由助手张开密封袋口，直视下于脐部单孔切口处，于标准密封袋内冷刀“削苹果核”法［11］切取子宫肌瘤（图1G），整个取瘤过程密封袋完整，且肌瘤完全与腹腔内环境分离，本研究30例患者肌瘤均切取顺利。对照组是将肌瘤置于密封袋内，旋切器由袋口进入，收紧袋口后于密封袋内旋切肌瘤。已有研究显示腹腔内旋切器取瘤，即使使用了密封袋，仍有因高速运转旋切器产生气雾，造成肿瘤细胞、组织等种植于盆腔等风险［12］，或因密封袋破裂，导致组织标本外溢、旋切器使用不当造成周围脏器损伤等相关风险［13］。因于密封袋内操作阻挡视野而增加周围器官损伤风险，反复多次旋切取瘤过程中存在肌瘤外溢风险。多孔腹腔镜术中多次调整密封袋操作可能增加取瘤及手术时间。

本研究结果显示，与多孔腹腔镜比较，单孔腹腔镜手术的手术时间明显延长，但术中出血及并发症发生风险未见显著增加，因而说明单孔腹腔镜手术安全有效。本研究2组均使用了套扎法肌瘤核除。套扎法优点包括：（1）手术出血少，视野清晰，减少能量器械反复止血导致的组织热损伤［14］；（2）保留含有血管及神经束的假包膜，可促进伤口愈合，保护生育功能；（3）肌瘤核除剩余1/3时Roeder’S线圈套扎肌瘤基底部假包膜，直接闭合瘤腔，无死腔残留。同时能使瘤腔变浅，易于单孔腹腔镜镜下缝合操作，减少了因瘤腔较深造成的视野不清而导致贯穿内膜、宫腔粘连炎症及损伤周围组织等风险［15］；（4）假包膜基底部套扎时可确切闭合假包膜内肌瘤营养血管，防止因剥离过程中血管撕脱导致大量出血。另外套扎法在血管离断前结扎血管，防止了因血管回缩导致的晚期瘤腔内血肿。

单孔腹腔镜套扎法肌瘤核除过程中应注意以下几个方面：（1）单孔腹腔镜即使使用30°镜头，仍存在镜头及器械间的“平行效应”，视野较为局限，因此套扎过程中一定注意尽量套扎假包膜根部，避免带入子宫肌壁及其他脏器组织。如套扎假包膜组织过少或带入肌壁组织则易于滑脱，同时剥离肌瘤过程中需用推结器反复收紧Roeder’S线圈，调整线圈位置，否则剥离肌瘤过程中有线圈松动滑脱的风险，进而导致出血；（2）腹腔镜缝合被认为是腹腔镜手术中最困难、最耗时的任务之一。在狭小密闭空间内打结及持续保持缝线张力较为困难，这些限制在单孔腹腔镜手术中更加明显，因为移动范围更窄，器械之间经常发生碰撞。研究［16］显示，鱼骨线刺有助于医生克服腹腔镜打结的困难，并在缝合和打结时保持缝合线足够张力，减少缝合时间及缝合过程出血，存在潜在美容效果；（3）单孔置入切口保护套器，需将切口保护器最大程度翻转直至内外环紧贴腹壁，利于增加脐部切口直径，减少器械相互碰撞；（4）剥离肌瘤过程中可采用前后推拉，双手反向交叉等方式反复多次剥离肌瘤，如假包膜包裹致密，可用单极电凝及剪刀协助剥离，注意区分假包膜及肌瘤，避免肌瘤残留。

综上所述，与多孔腹腔镜比较，经脐单孔腹腔镜套扎法应用于子宫肌壁间肌瘤切除术，增加了切口美观度，减少了术后疼痛，而且未增加术中出血、术后感染及其他手术并发症，因此认为经脐单孔腹腔镜套扎法应用于子宫肌壁间肌瘤切除术安全可行，适用于对腹部切口美观要求较高的患者。另外，经脐单孔腹腔镜套扎法手术时间明显延长，需要医生有较高双手灵活度及手术技术，因此临床上应根据患者需求及医疗技术水平选择相对合适的术式。本研究的不足之处：样本量相对较少，随访时间较短。今后将扩大样本量、延长随访时间，同时结合后续妊娠及妊娠结局等相关指标，对经脐单孔腹腔镜套扎法应用的安全性进行进一步论证。