开放手术辅助PTA 治疗血透患者上肢动静脉内瘘I 型合并II 型狭窄的疗效

苏锡雄 ，许 薇 ，许立奇 ，杨 琴 ，杨云丽

（1）中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院超声诊断科，云南 昆明 650032;2）昆明同仁医院超声诊断科，云南 昆明 650032;3）中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院麻醉科，云南 昆明 650032）

目前自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistulas，AVF）辅助穿刺技术是血液透析患者的常用技术，整合静脉表浅与动脉高血液流速的优势，使得血透治疗时血管穿刺的便捷性与成功率进一步提升[1]。AVF 被称“血液透析患者的生命线”，因而，预防和治疗患者AVF 失功就显得极为重要。文献报导[2-3]，导致AVF 失功的主要原因在于血管狭窄、闭塞等，而早期干预与治疗对改善其预后意义重大。随着医学技术的发展，经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）的出现备受临床关注，已成为治疗内瘘狭窄的主要方式，过去主要借助超声或影像学技术来完成PTA，但对于同时存在吻合口及回流静脉的超长及多发狭窄时，传统PTA 治疗失败率高，易发生再次狭窄[4-4]。近年来有学者发现，采用PTA 联合开放手术治疗取得满意效果。本研究目的在于观察接受血液透析患者上肢动静脉内瘘Ⅰ型合并Ⅱ型狭窄患者，分别观察超声引导下PTA、DSA 引导下PTA 及开放手术辅助PTA 治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获得医院伦理委员会且获得批准，纳入2018 年10 月至2020 年03 月间90 例接受血透治疗的患者入组，均已建立上肢AVF 并出现Ⅰ合并Ⅱ型狭窄。纳入标准：确诊肾脏疾病，接受血透治疗[5]；建立AVF；知晓本次研究内容并自愿签字入组；建立随访；可耐受相应治疗者。排除标准：严重全身性感染；中途脱离研究；认知功能障碍或精神类疾病；合并其他严重脏器疾病；妊娠、哺乳期女性。采用随机数字表法分为A、B、C 3 组，每组30 例。

1.2 方法

A 组：行超声引导下PTA 治疗，采用迈瑞M7 Super 便携式彩色超声诊断仪，探头频率设定为3 MHz～12 MHz。皮肤常规碘伏消毒、铺巾，距离狭窄部位2 cm 以上的部位进行穿刺，注入局麻药后超声引导下穿刺，超声探头套于无菌薄膜内，置入超滑导丝和导管鞘，当导丝通过狭窄或闭塞段，再选择合适大小的球囊放至狭窄或闭塞部位，连接压力泵，压力泵的压力范围0-14 mmHg，逐渐增加压力扩张球囊直至球囊切迹消失，见狭窄处血管无回声，持续30 s 后回抽，重复上述操作2～3 次，随后观察血流恢复状况，以肱动脉血流量＞500 mL/min 为拔除球囊等装置的标准，随后加压包扎。

B 组：DSA 引导下PTA 治疗，选用西门子Axiom Aritis Dba 数字减影血管造影机进行检测，了解AVF 血管狭窄的位置及程度后，用Seldinger 技术穿刺动、静脉端，穿刺成功后先放入6F 血管鞘，再在其中注入2 000 U 肝素钠，经鞘置入单弯导管及泥鳅导丝，注射碘海醇（生产企业：浙江海昌药业股份有限公司；国药准字：H20 093053；规格：100 mL：30 g），再次造影以明确病变部位及性质，选择合适球囊来扩张狭窄部位，直至球囊切迹消失。术后再次行造影检查，并观察血流状况，以肱动脉血流量＞ 500 mL/min为拔除球囊等装置的标准，随后加压包扎。

C 组：开放手术辅助PTA 治疗，具体方法如下：（1）首先用碘伏对皮肤实施常规消毒、铺巾，取适量利多卡因行局麻，于原腕关节AVF 吻合口上做一长约2 cm 的切口，将头静脉与桡动脉游离，并在距离头静脉的近心端用血管夹阻断，远心端处予以切断和结扎，若发现血栓情况，则先进行手法按摩后将血栓切开去除；（2）取泥鳅导丝经头静脉置入后，再置入合适大小的球囊，于超声引导下将狭窄血管进行扩张，直至球囊切迹消失，残余狭窄不可超过30%；（3）桡动脉用血管夹阻断，并在桡动脉上做一纵行切口，长约5 mm，将桡动脉和头静脉近心端吻合，用7-0Prolene 操作，吻合后检查有无漏血，桡动脉和头静脉后无成角和扭转，内瘘可扪及震颤，超声下可见狭窄基本消失，以肱动脉血流量＞ 500 mL/min 且无活动性出血为缝合皮肤的标准，观察正常后送回病房。

1.3 观察指标及评价工具

（1）一次手术成功率及术后并发症发生率（穿刺点出血、皮下活血、血栓形成、导丝无法通过血管）。（2）术前、术后即刻、术后1 周血管内径、肱动脉血流量情况。（3）术后3、6、12 月AVF 通畅率。

1.4 统计学处理

使用SPSS19.0 软件分析，所有统计检验均符合正态分布。计量资料将采用“均数±标准差”（）表示，组间比较采用单因素方差分析（F 检验），P＜ 0.05 为差异有统计学意义；分类计数资料以数字和百分率（%）表示，采用卡方（χ2）检验，以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

3 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 3 组术前一般资料比较（）Tab.1 Comparison of general data between three groups（）

表1 3 组术前一般资料比较（）Tab.1 Comparison of general data between three groups（）

2.2 3 组手术成功率及术后并发症发生率比较

与C 组比较，A、B 2 组患者手术成功率分别低于C 组，术后并发症发生率分别高于C 组，其中穿刺点出血3 组各有1 例；皮下血肿A、B 组各2 例，C 组1 例；血栓形成A 组2 例、B 组2 例；导丝无法通过血管A 组4 例、B 组5 例，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 3 组手术成功率比较[n（%）]Tab.2 Comparison of the success rate and incidence of postoperative complications between the three groups [n（%）]

2.3 3 组手术前、后血管内径、肱动脉血流量比较

术前3 组患者的血管内径、肱动脉血流量比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），术后即刻和术后1 周3 组血管内径明显扩大，肱动脉血流量明显增加，其中C 组血管内径、肱动脉血流量增加分别大于A、B 2 组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 3 组手术前后血管内径、肱动脉血流量比较Tab.3 Vascular inner diameter and brachial blood flow were compared between the three groups before and after operation

2.4 3 组不同时段的AVF 通畅率比较

与C 组比较，A、B 2 组术后6、12 月时的AVF 通畅率分别低于C 组，且C 组的AVF 通畅率趋于稳定，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 3 组不同时段的AVF 通畅率比较[n（%）]Tab.4 Comparison of AVF patency rate at different time periods between the three groups [n（%）]

3 讨论

自临床应用AVF 辅助穿刺技术，整合了静脉表浅与动脉高血液流速的优势，使得血透治疗时血管穿刺的便捷性与成功率进一步提升[6]。但长期穿刺与压迫的刺激，加上动脉硬化、内膜增生等因素会导致不同程度的并发症，其中以内瘘狭窄、闭塞最为常见，其不仅影响血液透析的治疗进展，甚至危及患者的生命安全[7]，同时还造成巨额医疗费用的增加。目前临床上AVF 狭窄可分为I、II 和III3 种类型，其中以I、II 较为常见，也具有较高的可逆性，应进行早期诊断并及时干预治疗[8]。

早期临床多借助影像学技术，如超声、DSA引导下进行血管扩张术，但均存在一定的失败案例；近年来随着血管腔内治疗技术的不断发展，PTA 逐渐应用于临床，并成为治疗动静脉内瘘狭窄和闭塞的有效方法[9]；而开放手术又称为手术翻修，即切除原狭窄的动静脉内瘘，并在原位置重新建立新内瘘来维持血液透析，此法的适应症少，不适用于I 型合并II 型狭窄，且无法节约有限的血管资源，存在一定的手术禁忌，若病变的狭窄静脉与原内瘘吻合口距离相差较远，则难以完成手术，还不能纠正回流静脉的狭窄[10]。本研究采用开放手术辅助PTA 治疗上肢动静脉内瘘Ⅰ型合并Ⅱ型狭窄患者，结果显示开放手术辅助PTA 组的手术成功率明显高于超声引导组和DSA引导组，术后即刻及一周3 组血管内径均扩大，肱动脉血流量也明显增加，尤以开放手术辅助PTA 组变化更为显著，表明开放手术辅助PTA 治疗效果更佳，较影像技术引导下PTA 更节约血管资源，且不受血管狭窄位置的制约，可同时治疗吻合口及回流静脉的狭窄[11]。研究还发现开放手术辅助PTA 因在直视下完成，避免了周围血管组织损伤，创伤小，并发症少，具有一定的安全性，而超声和DSA 引导下行PTA 常见的并发症多为导丝难以通过狭窄严重吻合口及穿刺点，是导致手术失败的主要原因，本研究中A 组4 例、B 组5 例也因导丝无法通过血管而失败。术后1 a 随访发现，开放手术辅助PTA 组AVF 通畅率明显高于超声引导组和DSA 组，且开放手术辅助PTA组的AVF 通畅率逐渐趋于稳定，表明远期效果较好，是I 型合并II 型狭窄患者合适的治疗方式。

综上所述，采用开放手术辅助经皮腔内血管成形术治疗血液透析患者上肢动静脉内瘘Ⅰ型合并Ⅱ型狭窄的临床疗效显著，能恢复内瘘功能，保证患者透析充分性，远期功能良好，且创伤小，并发症少，可作为部分患者的首选方案。