运动康复对慢性心力衰竭患者的疗效评价

王海如 ，朱平辉 ，王 军

（1）南华大学衡阳医学院，湖南 衡阳 421200;2）首都医科大学昌平教学医院心内科，北京 102200）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各类心脏疾病的最后阶段，据估算，中国现有CHF 患者890 万[1]。虽然药物治疗该病的效果已逐渐成熟，但仅依赖药物对慢性心衰的治疗作用十分有限。目前基于运动的心脏康复在心血管疾病尤其是CHF 的预防和医治中占有举足轻重的地位。本文主要研究运动康复治疗结合规范化抗心衰治疗，对CHF 患者心肺功能指标、超声心动图相关参数、血浆NT-proBNP 水平、生活质量、焦虑、抑郁情绪评分及死亡率、再住院率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2020 年01 月至2021 年08 月共收录110例就诊于某医院的CHF 患者作为研究对象。随机分为康复组（54 例）和对照组（56 例）。研究的对象的一般资料包括包括性别、年龄、血脂、吸烟史、血糖、血压、BMI 以及合并症等情况，具有一定的可比性。

1.2 入组标准

（1）符合CHF 的诊断标准[2]；（2）NYHA 分级为Ⅱ～Ⅲ级、临床病历资料完整；（3）LVEF ＜50%；（4）签知情同意书。

1.3 排除标准

（1）合并肝肾功能障碍者；（2）血流动力学障碍者；（3）腿脚行动不便者；（4）合并重度瓣膜病者；（5）重度贫血。

1.4 治疗方法

对照组给予CHF 的规范化治疗，康复组在此基础上联合运动康复。规范化治疗：应用洋地黄制剂类正性肌力药、β 受体阻滞剂、RAAS 抑制剂、扩张动/静脉的药物、利尿剂等药物或其药物组合，同时定期给予健康教育和疾病科普宣传。运动康复治疗：所有入组患者均进行康复踏车运动，在踏车的过程中检测患者的心电图和血压，以保证患者的安全，以每周3 次或4 次的频率进行运动；心脏康复运动锻炼的强度从最大活动负荷量的五分之二开始，根据患者本人对运动的承受能力，缓慢增加运动强度，但是最大的运动强度要小于最大运动负荷量的五分之三；每次进行心脏康复运动锻炼时间为40 min，其中包括以增加患者局部及全身的血液循环，让身体各部位对心脏运动康复锻炼有一个适应的过程的热身运动，需要5 min 的时间；还包括患者心脏运动康复锻炼后对衣物、状态及心情的整理期，此过程也需要大约5 min 的时间，以确保每次相对有效的心脏康复的时间为30 min。本次实验为期3 个月，3 个月后要求纳入康复组的每一位患者的有效心脏运动康复锻炼的总次数应大于等于25 次。运动康复终止情况：（1）运动过程中出现恶心呕吐、心慌、胸部疼痛难忍、喘憋、大汗淋漓等症状；（2）运动时天旋地转，头晕和共济失调，全身皮肤颜色呈现灌注不良征象的紫绀色；（3）运动时出现影响血流动力学稳定的严重的心律失常；（4）随运动负荷的增加收缩压较基线水平下降＞ 10 mmHg，伴随其他缺血证据；（5）无病理性Q 波的导联出现ST 段抬高≥1.0 mm（V1 及aVR 导联除外）；（6）短阵或持续性室性心动过速等。必要送往医院进行治疗。对患者出现的情况进一步分析可能是患者对运动的耐受情况欠佳，应根据入组的研究对象对心脏运动康复治疗的耐受情况，具体情况，具体分析，积极调整该患者的心脏运动康复锻炼的治疗方案，若运动方案已是本实验的最低限度，则该患者退出本次实验。

1.5 观察指标及评价方法

2 组基线资料比较：比较2 组年龄、性别、BMI、吸烟史、合并症等。

心肺运动试验指标：本实验所使用的工具是由南京瀚雅·Highermed 健康科技有限公司生产的。依据运动者的静态肺功能和BMI 选取合适功率负荷，具体操作如下：（1）静态肺功能检查 ；（2）静态心功能检查；（3）运动心肺功能检查 ；（4）前期准备做好后，先在康复踏车上休息2～4 min，待心率、血压平稳后，启动仪器以60 r/min 的恒定速率在没有任何负荷的情况下空踩3 min；（5）依据患者的年龄、BMI、性别选择适当的功率并缓慢递增，一般情况下患者会在10～15 min 内力竭，此时便能完整获取其最大摄氧量等康复数据，主要观察以下指标：AT 时VO2/ VO2max：根据此数值把AT 评为4 级，评级越高证明摄氧能力越强，心功能越好，见表1。

表1 无氧阈（AT）的分级（%）Tab.1 Classification of anaerobic threshold（%）

Peak VO2/kg：根据此数值把Weber 心功能分为4 级，相比较而言Weber 心功能分级更客观，不受测试者主观因素的影响，见表2。

表2 Weber 心功能分级Tab.2 Weber classification of cardiac function

Peak VO2/ VO2max：根据此数值把运动耐量为为5 级，见表3。

表3 运动耐量的分级（%）Tab.3 Classification of exercise tolerance（%）

VE/VCO2：通常此数值更具有临床意义，且不受外界影响（表4）。

表4 VE/VCO2 的数值和意义Tab.4 Value and significance of VE/VCO2

超声心动图指标：使用philips（epiq 7c）系统，由专职的心脏超声科医师进行操作，主要观察：LVEF、LVEDD、LVESD 的数值以及治疗3 个月后2 组患者上述指标的数值。

血生化相关指标：使用威海纽普生物技术有限公司生产的荧光免疫试剂盒，严格说明书操作，测定血浆中NT-proBNP 的含量。

生活质量比较：采用明尼苏达心力衰竭生活质量表、GAD-7、PHQ9 的评分来判断患者的生活质量，得分越高生活质量越差、负面情绪越严重。

再住院率的比较：通过电话、微信、家访、门诊等方式随访记录2 组患者再次住院的病例数。应用统计学软件来计算2 组患者的再住院率。

1.6 统计学处理

应用SPSS 23.0 统计软件处理，计量资料采用均数和标准差进行描述，计数资料用率（%）描述。配对t检验和独立样本t检验分析计量资料，卡方（χ2）检验分析计数资料，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组基线比较

2 组基线资料比较无统计学意义（P＞ 0.05）有可比性，见表5。

表5 2 组基线对比[（）/n（%）]Tab.5 Baseline comparison between the two groups [（）/n（%）]

表5 2 组基线对比[（）/n（%）]Tab.5 Baseline comparison between the two groups [（）/n（%）]

2.2 随访结果

入选的110 例患者中，均无退出者。

2.3 2 组干预前后心肺运动指标

干预前，2 组在AT 时VO2/VO2max、Peak VO2/kg、Peak VO2/ VO2max、VE/VCO2比较，统计学无意义（P＞ 0.05）；干预后，康复组在AT 时VO2/VO2max、Peak VO2/kg、Peak VO2/ VO2max 较对照组增加、VE/VCO2较对照组低，差异统计学有意义（P＜ 0.05），见表6。

表6 2 组干预前后心肺功能指标对比（）Tab.6 Comparison of cardiopulmonary function indexes between the two groups before and after intervention（）

表6 2 组干预前后心肺功能指标对比（）Tab.6 Comparison of cardiopulmonary function indexes between the two groups before and after intervention（）

与干预前比较，*P ＜ 0.05；与对照组比较，#P ＜ 0.05。

2.4 2 组干预前后心脏彩超比较

干预前，2 组的LVEF、LVEDD、LVESD 比较，差异统计学无意义（P＞ 0.05）；治疗后，康复组的LVEF 较对照组增高，差异统计学有意义（P＜ 0.05）；2 组患者的LVEDD，LVESD 较治疗前均无明显变化（P＞ 0.05），见表7。

表7 2 组干预前后心脏彩超的对比（）Tab.7 Comparison of color doppler echocardiography between two groups before and after intervention（）

表7 2 组干预前后心脏彩超的对比（）Tab.7 Comparison of color doppler echocardiography between two groups before and after intervention（）

与干预前比较，*P ＜ 0.05；与对照组比较，#P ＜ 0.05。

2.5 2 组干预前后NT-ProBNP 水平比较

干预前，2 组的NT-ProBNP 水平比较，差异统计学无意义（P＞ 0.05）；干预后，康复组的NT-ProBNP 水平较对照组降低，差异统计学有意义（P＜ 0.05），见表8。

表8 2 组干预前后NT-proBNP 水平对比[（），pg/mL]Tab.8 Comparison of NT-probNP levels between the two groups before and after intervention [（），pg/mL]

表8 2 组干预前后NT-proBNP 水平对比[（），pg/mL]Tab.8 Comparison of NT-probNP levels between the two groups before and after intervention [（），pg/mL]

与干预前比较，*P ＜ 0.05；与对照组比较，#P ＜ 0.05。

2.6 2 组治疗前后生活质量、焦虑、抑郁评分比较

干预前，2 组的生活质量、焦虑、抑郁评分比较，无统计学意义（P＞ 0.05），干预后，康复组较对照组上述指标均降低，有统计学意义（P＜0.05），见表9、表10、表11。

表9 2 组干预前后生活质量评分比较[（ ），分]Tab.9 Quality of life scores were compared between the two groups before and after intervention [（），scores]

表9 2 组干预前后生活质量评分比较[（ ），分]Tab.9 Quality of life scores were compared between the two groups before and after intervention [（），scores]

与干预前比较，*P ＜ 0.05；与对照组比较，#P ＜ 0.05。

表10 2 组干预前后焦虑评分比较[（），分]Tab.10 Anxiety scores were compared between the two groups before and after intervention [（ ），scores]

表10 2 组干预前后焦虑评分比较[（），分]Tab.10 Anxiety scores were compared between the two groups before and after intervention [（ ），scores]

与干预前比较，*P ＜ 0.05；与对照组比较，#P ＜ 0.05。

表11 2 组干预前后抑郁评分比较（，分）Tab.11 Comparison of depression scores between the two groups before and after intervention（，scores）

表11 2 组干预前后抑郁评分比较（，分）Tab.11 Comparison of depression scores between the two groups before and after intervention（，scores）

与干预前比较，*P ＜ 0.05；与对照组比较，#P ＜ 0.05。

2.7 2 组干预后再住院率比较

干预后2 组的再住院率比较，对照组高于康复组，统计学有意义（P＜ 0.05），见表12 。

表12 干预后2 组再住院率的比较（n）Tab.12 Comparison of rehospitalization rate between two groups after intervention（n）

3 讨论

CHF 是由各种心血管疾病导致的以肺循环淤血作为其主要表达特征的左心衰竭以及以静脉压增高和周身循环血液淤积作为其主要表达特征的右心衰竭，具有患病率高、死亡率高医疗负担重等特点，所以防范CHF 的发生势在必行。以往主张心衰患者应减少体力活动，甚至将运动锻炼作为CHF 患者的禁忌症。直到20 世纪中期，运动康复技术在心衰治疗过程中的安全性才首次得到证实，同时指出能提高运动耐力、利于疾病恢复[3,4]。2016 年的国外心衰指南把运动康复作为治疗心衰的Ⅰ推荐，并鼓励患者运动锻炼以改善功能状态[5]。我国在2018 年的心力衰竭指南中也将运动康复作为治疗心衰的ⅠA 类措施进行强力推荐[2]。然而，由于CHF 患者的心肺功能均较差，约为正常人群的50%～60%[6]，运动耐力普遍下降。因此，CHF 患者对运动康复方案普遍存在参与率低、知晓率低、依从性差、同时对安全性也有质疑及不知该如何运动或不敢运动等问题。面临这一现状，本研究主要观察CHF 患者通过运动康复治疗后的临床疗效指标的变化。

本研究使用功率踏车运动反应心肺指标，依据静态肺功能和BMI 指数选取合适功率负荷进行测试。本研究中发现，干预后，康复组患者在AT 时VO2/ VO2max、Peak VO2/kg、Peak VO2/ VO2max均增高，说明患者的摄氧能力增强、心功能改善，运动耐量提高。国内外研究表明CHF 患者进行运动锻炼能使心肌收缩力增强、提高泵血能力;能增强骨骼肌线粒体氧化酶活性，使其氧合能力增加，提高运动耐力；选择个体化运动方案并长期坚持的CHF 患者能够提高Peak VO2/kg，从而使Weber心功能分级得到改善[7]。本研究发现康复组在干预后LVEF 得到明显改善，Garza 等[8]的研究显示，运动康复能减轻左室重构，减少心肌细胞坏死，使运动耐力提高、心功能改善。一些专家认为[9]，改善心肌重构和预后至少要锻炼 5 a，需关注其长期效果。本研究发现LVEDD、LVESD 无明显变化，分析原因为随访时间短。

临床研究显示，血浆NT-ProBNP 水平能判断CHF 严重程度，本研究发现，干预后CHF 患者NT-ProBNP 水平减低。这与以往报道的结果一致[10-11]。由于NT-ProBNP 含量与心功能负相关，因此测定NT-ProBNP 的含量可评估运动康复的疗效。

多数患者在“双心”问题的困扰下，存在焦虑、抑郁等精神问题，再加上运动耐力下降，会对疾病预后失去信心，使其生存质量、幸福指数严重降低。本研究经过运动康复治疗，使患者身心得到改善。与研究报道一致[12]。Ghanbari-Firoozabadi 等[13]通过对CHF 患者心脏康复前后的心理及躯体的疼痛感觉的分析，进一步表明CHF 患者给予规范化有氧运动治疗可以改善心脏的泵血能力、减少心衰发作频次、提高生命质量，在此期间若给予心绪开导，能调节患者的消极情绪。与本研究结果一致。

最近的国外的证据显示心脏康复可使CHF 患者的再入院率降低超过30%[14]。本研究发现干预3 个月后，对照组再住院率高于康复组，与本研究结果一致。

目前，国内外已有充足证据支持将运动康复作为CHF 患者的主要治疗方法。由于我国开始采用心脏康复治疗CHF 的时间比较晚，再加上康复知识普及率比较低，没有大规模的专业技术人员团队，实施起来会有一定的困难，所以提高康复锻炼的知晓率、参与率、支持率及依从性仍是今后工作的重点和难点。