Mini-CEX 在肾内科住院医师规范化培训中的应用

何振坤 ，曾 怡 ，廖云娟 ，程晓亮

（1）昆明医科大学第二附属医院肾脏内科;2）内分泌科，云南 昆明 650101）

在培养临床医生的众多关键环节中，除了本科生年代的院校教育，另外一个关键则是住院医师规范化培训[1]。因为亚专业较多，内科医生的培养需要轮转很多的科室，每个专科轮转的时间非常有限，况且肾内科的综合性很强，与病理生理学联系很大，短时间内难以融会贯通。如何在轮转期限内掌握专业知识及技能是亟需解决的难题[2]。

迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX），是一套系统的评估住院医师临床能力的方法[3]，通过在专业知识、临床能力、沟通技巧等方面对住院医师进行评估及考核，并加以实时反馈，加强其学习能力，进而提高临床能力，具有教学及评测两方面功能[4]。钠是否能将Mini-CEX 运用至肾内科住院医师规范化培训中来，提高培训质量，具有现实意义。

本研究拟结合昆明医科大学第二附属医院肾内科的专业特性，分析Mini-CEX 在教学中的效果，探讨其在住院医师规范化培训中的应用优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年2 月至2020 年2 月在昆明医科大学第二附属医院肾脏内科进行为期2 个月规范化培训的住院医师作为62 例研究对象，设立对照组及观察组，每批次住院医师在入科时按照随机抽签法分别入组。

1.2 方法

1.2.1 研究方法使用Mini-CEX 评价量表对住院医师能力进行量化评分，量表内容包含病史询问、体格检查、人文关怀、临床判断、卫教咨询、组织效能、整体表现等7 个方面。评分采用9 分制评分，1～3 分为不合格，4～6 分为合格，7～9 分为优秀。选择原发性肾病综合征、IgA 肾病、糖尿病肾病、慢性肾衰竭、急性肾损伤等肾内科常见、重点疾病作为Mini-CEX 测评病例，测评时所有患者病情均处于稳定状态。

1.2.2 教学方法对照组：采用传统教学法，由带教老师在接诊患者，医患交流，书写医疗文书、日常查房时进行教学，住院医师在此过程中进行模仿或自学。观察组：在日常诊疗工作中加入Mini-CEX 教学方法，根据Mini-CEX 评价量表中的七个方面进行教学，在教学过程中实时考察并及时反馈给住院医师。

1.2.3 考核方法给每位住院医师的轮转学习指定一名带教老师，带教老师由副主任医师或三年以上主治医师职称担任，负责指导临床能力训练，监督，考核，且在带教前接受统一的Mini-CEX教学培训。指定一名带教老师采用Mini-CEX 评价量表在住院医师入科和出科时，对住院医师进行评价。住院医师出科时，对观察组住院医师进行教学方法的满意度调查。分别从临床能力，沟通能力，组织效能3 个方面进行评价，分为非常赞同、部分赞同、不确定、不赞同4 个级别。

1.3 统计学处理

应用SPSS 22.0 软件录入及统计数据。服从正态分布的定量资料采用均数±标准差（）表示，同组数据入科时同出科时比较、2 组数据在出科时数据比较均采用独立样本t检验。定性资料采用构成比（%）描述，显著性水准为0.05。

2 结果

2.1 入选住院医师基本情况

入选住院医师性别和年龄基本情况见表1。

表1 2 组住院医师基本情况比较（）Tab.1 Comparison of baseline conditions of residents in the two groups（）

表1 2 组住院医师基本情况比较（）Tab.1 Comparison of baseline conditions of residents in the two groups（）

2.2 2 组住院医师Mini-CEX 评分结果比较

入科时，观察组与对照组Mini-CEX 7 项评分差异无统计学意义（P＞ 0.05）。出科时，2 组的评分均高于本组入科时，且观察组的7 项评分中除体格检查外均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 2 组住院医师Mini-CEX 评分结果比较（，分）Tab.2 Comparison of Mini-CEX scores of residents between the two groups [（），Points]

表2 2 组住院医师Mini-CEX 评分结果比较（，分）Tab.2 Comparison of Mini-CEX scores of residents between the two groups [（），Points]

2.3 观察组住院医师对教学方法的满意度调查

87.1 %的住院医生对提高临床能力表示同意，93.55%的住院医师对提高沟通能力表示同意，90.32%的住院医师对提高组织效能表示同意，见表3。

表3 观察组住院医师对教学方法的满意度调查[n（%）]Tab.3 Satisfaction survey of residents in observation group with teaching methods [n（%）]

3 讨论

Mini-CEX 是在传统CEX 基础上发展出的一套兼具教学功能的住院医师临床能力评价工具[5-6]，核心有7 项内容。是在常规临床诊疗过程中，带教老师按照表格中的相应内容对规培学员的临床诊疗工作进行评分，评分结果反映学员临床技能和人文医学，全面评估其职业素质，并以考促学，形成良性循环[7-8]。相对于传统带教方法，Mini-CEX 可以更为直接地找出学员在临床诊疗中存在的不足，并能具体化，在评估结束之后对学员进行实时反馈，发现整个带教环节中存在的问题，及时调整教学策略，改善学习方法，探索更为合适的教学策略，促进学员临床能力的提高。

肾病学疾病的教学多以表现类似的临床综合征作为切入点，与其他内科诊疗思路不同，刚入科的学员仅依靠带教老师的教学和平时自学很难进入状态。传统的教学方法针对疾病进行教学，不易掌握深度和广度，且容易忽略医患沟通等人文医学层面的培养。传统的出科评价仅仅是笔试、及病例分析，不能准确全面地反映学员的临床综合能力。而Mini-CEX 从诊疗经过作为切入点，考评内容全面，关注医患交流能力，且具体方法实施简便，具备很强的可操作性，能在发病机制复杂化，临床表现多样化的肾内科疾病学习中，能起到事半功倍的效果。

本研究发现进行传统教学的对照组，虽然在出科时的Mini-CEX 评价分数高于其刚入科时分数，但除体格检查外整体均低于基于Mini-CEX教学方法的观察组出科时分数。体现了基于Mini-CEX 教学法能够进行考教结合，及时对学员进行反馈，发现在诊疗过程中容易疏忽的环节。认知心理学认为这种及时反馈的教学训练方法是最有效的，这一点也在观察组学员之后的满意度调查中可以体现，学员认为通过Mini-CEX 的评估，可以及时发现自身在学习中的不足，因而能够更能注重临床能力的培养，避免陷入纸上谈兵的误区。不仅如此，在实施Mini-CEX 评价的过程中，带教老师也会实时检验自己的带教流程是否符合量表项目的标准，可以相应改进自己的教学手段，达到教学相长的效果。

在本研究中也发现Mini-CEX 量表主要由带教老师进行测评，评分标准不够具体化，多名老师评分很难保证标准一致，客观性有所不足。一方面，肾内科疾病种类繁多，即使是常见病、重点疾病，但难易程度不一致；另一方面，患者的文化层次不同，导致医患沟通的难易度不同，影响了教学评价的一致性。针对此问题，有研究认为可以将评分标准再细化、量化，以提高评分的客观性，并定期对带教老师进行Mini-CEX 测评培训，结合使用标准化病人，客观结构化的考核标准等方式，从而减少由于患者不同、疾病不同带来的考评不一致性的问题[9-10]。

总之，结合Mini-CEX 评价的教学方法，在肾内科住院医师规范化培训应用中取得了良好的效果，值得广泛推广应用。但在应用中仍存在一些问题，需要在今后的教学活动中不断探索，持续改进。