耳再造术中自体肋软骨切取技术的改良

王菲 师俊莉 郭树忠 李小强 王鑫 邱凤贞

耳再造术是整形外科中难度较大的手术，自体肋软骨因无排异、感染率低、抗压、易塑形等优点，被作为耳再造手术的最佳材料[1-4]。虽然切取肋软骨是整形外科较为基础的技术，但由于耳再造术所需肋软骨的特殊性，时常会存在手术切口过大、组织损伤重、耗时长、软骨损伤甚至断裂等问题。本文总结分析了我们在2020 年8 月至2021 年8 月行耳再造术的760 例小耳畸形患者，对切取肋软骨的经验、技巧及存在的问题进行讨论。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2020 年8 月至2021 年8 月于西安国际医学中心医院行耳再造手术的先天性小耳畸形患者760 例。其中，男性531 例，女性229 例；年龄6～56岁，主要集中在6～11 岁，行自体肋软骨二期全包法耳再造手术。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

术前以患儿健侧耳为模型（双侧者参考父母耳外形），使用透光X 线片制作等大的耳模片备用，在自体肋软骨构建耳支架时，因肋软骨弯曲的自然弧度与对侧耳廓弯曲的方向相一致，通常选取对侧第6～9 肋软骨，其中第7 肋软骨作为“主干”，第6 肋软骨为耳廓支架的“基底”，第8 肋软骨作为耳轮部分，第9 肋软骨构建对耳轮。根据小耳畸形的分度及肋软骨大小的不同，所需肋软骨的量也不尽相同。应根据支架构建的需要以确定肋软骨切取的数量及长度。因此，术前评估肋软骨的发育情况，对术中肋软骨的切取范围及耳廓支架的雕刻具有重要的指导意义。肋软骨的长度与宽度不仅与儿童的年龄相关，更与身高、体重密切相关[5]。我们通过测量胸廓的大小并结合胸部CT 平扫+肋软骨三维重建，以了解患者肋软骨的发育情况。

1.2.2 切取肋软骨的切口选择

根据术前评估确定肋软骨的走行及切取范围，一般切取范围包括6～9 肋软骨，其中第6、7 肋软骨与胸骨侧相连，且第6 肋软骨有胸大肌附着于软骨膜，较第8、9 肋软骨难暴露，第7 肋软骨最宽、最长，作为支架的主干，完整且足量切取第7 肋软骨是雕刻耳支架的基础。因此，一般手术切口外侧选择在第7 肋软骨骺软骨膨大处内侧约1 cm 处，顺皮纹走行，长约2～2.5 cm，尽量减小切口，可于筋膜层适度扩大剥离，增加肋软骨的暴露范围。在体表定位肋软骨时，可根据相关特点确定，如胸骨角两侧连接的是第2 肋软骨，由此向下定位，亦可按压肋弓最下部触及第10 肋，由此向上依次可探及6～9 肋软骨。切口应尽量满足上下移动可充分暴露第7 肋软骨与上下位肋软骨联合部的需要。

1.2.3 手术步骤

术中一般分为两组人员，一组行耳部扩张器取出及扩张皮瓣的准备、肋软骨雕刻；另一组行肋软骨切取术。

1.2.3.1 肋软骨的暴露

首先于拟定切口位置行局部浸润麻醉，分层作用于皮肤及肌肉层，以及拟切取肋软骨表面，起到肿胀剥离的效果，减少出血。手术刀切开脂肪层后，使用组织剪于筋膜上彻底分离切口处脂肪，脂肪层肥厚者可修剪部分疝出的脂肪，并于切口四周扩大剥离，清晰暴露肌层，即腹外斜肌层。组织剪于第7 肋软骨表面，沿肌纤维的走行方向，钝性分离肌肉，分离范围稍大于切口范围，甲状腺拉勾牵拉肌肉后，向内上可探及第6 肋软骨中线水平，向外下可暴露第8 肋软骨骺软骨膨大处。尽量不离断内侧的腹直肌，减少术后的疼痛。肌肉层与软骨层间可见疏松的结缔组织，可用手指行充分钝性分离，以更好地暴露软骨。部分患者第6 肋软骨因胸大肌与软骨膜附着，难于暴露，可于骺端内侧在软骨上沿肌纤维方向使用组织剪或电刀分离约1 cm，暴露软骨即可。

1.2.3.2 肋软骨的剥离

在充分暴露肋软骨后，一般按照耳支架的雕刻顺序依次切取肋软骨，即按照第7、6、8、9 肋软骨的顺序切取。这样可以为雕刻软骨的医生尽早提供软骨雕刻耳支架，缩短手术时间。

用手术刀于骺软骨膨大处向内约0.5 cm 垂直于软骨长轴切开腹侧软骨膜及3/4 肋软骨，避免伤及背侧软骨膜，将剥离子自软骨膜切开处水平插入软骨膜及软骨之间的间隙，剥离子凸面紧贴肋软骨，插入的位置一般取中线处，在剥离子表面使用电刀由远端到近端剖开，保留剥离子头端部分软骨膜，使得剥离子始终保持在软骨膜下，沿软骨走行向胸骨侧连续分离，若阻力较大时不可强行插入，须退出后仔细分离两侧软骨膜，找到准确层次后再进行分离，避免损伤软骨。切开范围根据健侧耳大小而定，一般需超过6、7 联合处约2 cm。确保层次准确后，左手持镊子或止血钳，右手持剥离子，凹面紧贴于软骨剥离表面软骨膜，剥离须跨越第6、7 肋软骨联合处及第7、8 肋软骨联合处，充分暴露联合处软骨，联合处软骨膜纤维走行呈网状，可平行于软骨长轴方向插入联合处纤维，大多数联合处软骨膜离断后，软骨分界清晰，可轻易分离。部分完全融合者，需要根据软骨联结上下角确定融合线，使用手术刀分离，此处操作时应避免全层切开软骨，伤及背侧面软骨膜，甚至造成出血或气胸。完整分离表面及联合处软骨膜后，将剥离子凹面贴于软骨，分离侧面及背侧软骨膜，分离完全后，于软骨切口处凹面朝内插入剥离子，向上撬起离断软骨，离断时须确保正确分离切口处软骨膜，避免强行操作。软骨骺端分离后，可使用右手示指于软骨背侧钝性分离背侧软骨膜，联合处背侧软骨膜较难分离者，可抬起软骨，使用剥离子探查，不可强行推进造成软骨膜撕裂。分离彻底后，可将肋软骨游离的骺端自切口牵出，水平向外，与助手拉钩反向牵张，使得胸骨端肋软骨更多地暴露于视野内，一般超过6、7 联合约2 cm 处离断软骨胸骨端，对于胸廓较大、肋软骨粗大的患者，可根据健侧耳大小的需要，适当减少长度，但一般均须跨越联合处。在胸骨侧离断软骨时，大部分无法直视下离断，应确保剥离范围超过离断处，用剥离子探及需要离断的位置后，剥离子尖端凹面朝外于软骨侧面斜向上插入，离断软骨。对于第9 肋或第8 肋软骨骺端暴露欠佳者，在肋软骨最宽和最直处，沿长轴方向使用手术刀切开软骨膜约0.5 cm 左右，于此处插入剥离子，先分离软骨游离端，保证软骨游离端完整性，再由游离端向骺端剥离。

1.2.3.3 闭合伤口

取出软骨后，依次检查有无活动性出血及软骨膜损伤情况，并在麻醉师配合下膨胀肺部，明确无气胸后，直视下于肋间行0.75%罗哌卡因注射液局部浸润麻醉，减少术后疼痛。然后，将软骨膜沿切开路径缝合呈袖筒状，逐层闭合肌肉及筋膜层。缝合皮肤时，应先修剪挫伤的皮缘及皮下组织，采用改良美容减张缝合技术缝合皮下，皮肤对合良好，并保持充分向上翘起，使用伤口胶水闭合表皮。于切口周围行肌肉及皮下局部麻醉。无菌敷贴包扎。

1.2.4 术后处理

患者返回病房后，术区使用弹力胸带固定，减少呼吸时胸廓活动度，减少疼痛。

2 结果

本组760 例患者术后随访3～6 个月，术中设计切口平均2.6 cm，最小2 cm，缝合切口后长度平均3 cm（图1、2）。切取4 根肋软骨平均所需时间35 min。所有患者均无气胸、血气胸、大血管损伤，切口愈合良好（图3）。随访期间无明显胸廓畸形及其他对身体发育的影响。

图1 切取4 根肋软骨后，切口大小约2.6 cmFig.1 After cutting 4 costal cartilages，the length of the incision was about 2.6 cm

图2 所取肋软骨完整，无明显刻痕Fig.2 The costal cartilage was intact with no notch

图3 术后3 个月切口愈合情况良好，无明显瘢痕增生Fig.3 Three months after operation，the incision was healed well without obvious scar hyperplasia

3 讨论

准确的定位是高效切取肋软骨的前提，其中触诊是最常用也是最重要的方法，尤其对于初学者而言，大量的练习，熟知肋软骨的解剖特点、体表标志等可以事半功倍。对于16 岁以上的女性患者，需注意肋软骨发生不同程度钙化的可能[6-7]，可借助胸部CT 平扫+肋软骨三维重建技术，了解肋软骨形态及钙化情况[8-9]。对于年龄较大、钙化严重的患者，建议采取人工材料替代肋软骨支架的方法。

肋软骨切取中常用的手术器械包括剥离子、镊子、止血钳、电刀等。剥离子的类型有很多种，并非哪一种剥离子有绝对优势，而在于术者对器械的掌握程度。我科常用的是长柄的神经剥离子，尖端应保持适宜的锐度，熟悉剥离子尖端的弧度，剥离时灵活转换。剥离过程中左手可持镊子也可持止血钳提拉软骨膜，要注意提拉力度，同时可夹持纱布擦拭术野，起到暴露软骨的作用。但不可钳夹软骨，尤其是第8、9 肋游离端，因软骨较细小，用力钳夹会造成损伤甚至断裂。在使用电刀时，应注意走行于剥离子上，避免损伤软骨，使用时须抬起剥离子，避免其接触皮肤，造成烫伤。更快更好地切取肋软骨，助手的作用也不可忽视，一般助手可使用两把小甲状腺拉钩，暴露术区，过大的拉钩会影响视野，注意时刻保持剥离子的尖端暴露于术野，在近胸骨侧因腹直肌作用，很难完全牵拉开伤口显露软骨，应抬起肌肉而不是强行牵拉，以免造成局部软组织的严重挫伤。

肋软骨剥离较难的位置在于各软骨的上缘转折处以及与上位肋软骨的联合部（图4），此处常因肋间内肌的紧密附着（图5）及联合处纤维组织致密（图6），较难清楚地分离出层次，一般可在其前后位置剥离清楚后，由背面向侧面剥离。避免一个位置反复剥离撕拉而造成软骨膜撕裂，甚至造成肋间肌损伤、出血，并且影响手术进度。第8 肋软骨因转折及粗细变化较大，切取时最易造成损伤及断裂（图7），应注意提拉软骨的方向及力度，避免旋转及折角。

图4 各肋软骨难剥离位置，红色标记示肋间内肌附着处，黄色标记示肋软骨联合处Fig.4 The difficult dissection location of each costal cartilages，red mark shows the intercostal internal muscle attachment，yellow mark shows the joint of the costal cartilage

图5 肋间内肌附着处Fig.5 Attachment of intercostal internal muscle

图6 软骨联合处纤维连结Fig.6 Fibronection of cartilage junction

图7 第8 肋软骨及易于断裂部位示意图Fig.7 The 8th costal cartilage and the fracture prone location

瘢痕的严重程度和切口的张力、组织环境、缝合技术等密切相关[10]。在小切口条件下切取4 根肋软骨后，不可避免会加重切口组织的挫伤，因而皮下的充分游离、拉钩的灵活使用，可有效减轻皮缘损伤，缝合时应注意修剪皮缘，去除受损组织，采取有效的减张缝合，后期配合抗瘢痕治疗，一般均能达到满意效果。

切取肋软骨可能导致胸廓畸形，胸廓的环状结构被破坏是形成胸廓畸形的重要原因。切取肋软骨时，在骺软骨内侧端0.5 cm 处离断，可保留足够的生发区[11]，肋软骨膜可以促进肋软骨的生长、发育、愈合以及透明软骨的修复[12-13]；术中保留完整的软骨膜，缝合呈袖筒状，可再生修复并形成新的胸廓支撑，从而降低胸廓畸形发生概率[14]。

切取肋软骨时，易造成胸廓内血管及其分支、肋间血管及肌间穿支血管的损伤出血，尤其是胸廓内血管，好发于第6 肋软骨的远端，由于术野暴露局限，易损伤且出血时难以有效操作止血，必要时须延长切口，去除远端残余肋软骨，钳夹并准确缝扎血管断端。对于骨膜表面及软骨断端的渗血可不予处理，或局部电凝止血。一般来说保持背侧软骨膜的完整，紧贴于软骨膜剥离，可有效避免肋间血管及分支血管的损伤而出现大的活动性出血。

气胸及血气胸是肋软骨切取术中较为严重的并发症，其发生与暴力操作有关，好发于第6、7 肋软骨联合处及两侧断端。软骨膜下虽有肋间内肌和肋间最内肌穿行，但儿童肌肉层薄弱，一旦穿透软骨膜便很容易撕裂肌肉，穿透胸膜。术中只要保持在背侧软骨膜上操作，不损伤或撕裂软骨膜就不会侵及胸膜层。一旦术中发现有气胸发生，应立即正压给气，在膨肺时进行环包缝合处理。术后复查，若仍有气胸、甚至血气胸存在，须考虑行胸腔闭式引流治疗。

自体肋软骨切取近些年也发展出许多新方法，如经脐内镜辅助下肋软骨的切取[15]、新型局部麻醉药物的应用[16]、薇乔网袋修复肋缘缺失等[17]。这些新的方法不断推动技术的发展，但也存在着不足之处，如技术和设备要求难以满足切取足够长度的软骨并保持完整性等。安全、高效、美观、低损伤是自体肋软骨切取技术发展的核心与基础，我们采用的改良自体肋软骨的切取方法，可以达到安全、高效、美观、低损伤的技术要求，值得临床推广应用。