超声心动图在感染性心内膜炎临床诊断中的应用价值

孙艳荣，魏立亚（通信作者），林淑萍，赵卓非

（北京大学深圳医院超声影像科 广东 深圳 518000）

感染性心内膜炎是指细菌、真菌、衣原体、病毒等直接感染致心脏瓣膜或心内膜的炎症[1]。其病情进展迅速，致残率及病死率较高，所以早期诊断和积极合理治疗对患者病情的控制及预后至关重要。

本研究回顾分析我院收治的47例感染性心内膜炎患者的临床及超声心动图特点，以期为临床的诊疗提供更好的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年6月—2020年11月北京大学深圳医院收治的47例感染性心内膜炎患者，回顾性分析其基本资料（包括年龄、性别、基础疾病、病程、血培养结果）及超声心动图影像资料。

1.2 方法

仪器采用飞利浦EPIQ 7C、IE 33，常规切面观察患者心脏瓣膜回声与形态、启闭功能、是否有反流及瓣膜、心腔、大动脉内是否有赘生物附着。

2 结果

2.1 临床特点

本组47例患者中男性34例（72%），女性13例（28%），男女比例为2.6:1；患者年龄为17～80岁，病程为15～139 d。

2.2 病原菌

本组47例患者中有5例患者因时间久远等原因无法查询到原始血培养结果，8例患者血培养未检出病原菌，其余34例患者血培养结果以革兰氏阳性球菌为主（占97%），链球菌最常见，占70%。见表1。

表1 34例感染性心内膜炎患者血培养病原菌分布情况

2.3 受累部位

仅累及主动脉瓣的11例，仅累及二尖瓣的22例，仅累及三尖瓣的4例，仅累及肺动脉瓣的1例，仅累及肺动脉主干2例，同时累及主动脉瓣及二尖瓣的4例，同时累及主动脉瓣及三尖瓣的1例，累计主动脉瓣及肺动脉瓣的2例。见表2。

表2 47例感染性心内膜炎患者赘生物分布情况

图1 左室长轴切面（左）与大动脉短轴切面（右）

图2 大动脉短轴切面二维图像（左）与右为彩色血流图像（右）

2.4 赘生物特点

最大径大于10 mm的有37例（其中脑梗8例），小于10 mm的有10例（其中脑梗2例）；47例患者超声所见赘生物的形态大多呈团块状，亦有呈絮状、条带状、斑点状，较大者可见随瓣膜启闭而甩动，多数呈高回声或强回声，亦有呈等回声和稍低回声，边缘模糊。

2.5 术中所见

47例患者中1人因高龄伴多发基础疾病最终全身器官衰竭而死亡，1人拒绝手术治疗出院，1人转上级医院治疗，余44例患者均于我院进行了手术治疗，其中42 例患者瓣膜累受累，术中发现有28例患者除瓣膜受累外，另有不同程度的累及瓣下结构。

2.6 病理结果

47例患者中有42例患者因瓣膜受累而切除置换，其中38例患者病理均可见淋巴细胞、中性粒细胞为主的炎细胞浸润，3例可见细菌菌团，4例患者病理未见炎性细胞，瓣膜黏液样变和/或玻璃样变的23例。

2.7 并发症

本组47例患者中均有赘生物形成，伴腱索断裂11例，伴瓣膜穿孔6例，3例脓肿形成，伴发脑栓塞10例，伴发上肢动脉栓塞1例，脾栓塞2例，肾栓塞1例，急性肾损伤4 例；多脏器功能衰竭1例。

2.8 易感基础疾病

本组病例中先天性心脏病患者13例，二尖瓣脱垂患者2例，风湿性心脏病患者2例，起搏器置入术后患者1例，既往因感染性心内膜炎行二尖瓣机械瓣置换术后1例，糖尿病患者5例。见表3。

表3 47例感染性心内膜炎患者易感基础疾病情况

3 讨论

感染性心内膜炎典型的病理特征是赘生物的形成，本组47例患者术前超声心动图检查均发现赘生物形成，其中44例经手术证实，术前超声心动图对感染性心内膜炎赘生物的检出率为100%。超声对赘生物的检出率整体较高，但对一些细小赘生物的检出并无明显优势，或仅能观察到瓣膜和/或其他受累部位回声增厚、毛糙，此时还需结合临床表现及相关实验室检查综合分析判断。47 例患者术中所见有1例患者伴主动脉后壁窦管交界处内膜感染破溃，深达外膜，局部赘生物形成，1例伴部分室间隔、右室壁赘生物附着，1例伴主动脉瓣下室间隔及部分左房壁赘生物附着，1例部分右室壁受累，2例累及部分肺动脉壁，1例左房近二尖瓣后瓣处广泛絮状赘生物形成。这7例心室壁、心房壁及动脉壁不同程度的受累是术前超声所未能提示的。感染性心内膜炎房室壁受累较少见，房室腔空间相对较大，不容易探查，也容易被忽视，往往在这些部位形成的赘生物体积较小或仅为絮状时，较容易漏诊。

随着近年来诊断技术的不断发展和提高，超声心动图诊断仪分辨率得以提高，＞2 mm的赘生物均可被发现，提高了对感染性心内膜炎检出率[2]。亦有研究结果显示，MRI对直径＜5 mm、直径5～9 mm与直径10 mm的赘生物的检出率均明显低于心脏超声检查[3]。

本组病例中左心系统受累比例较高，这和以往研究相符，或与左心系统的血流速度相对较快有关。右心系统受累相对少见，其主要原因在于右心低压致内膜损伤、病原体定植的机会较小，且右心静脉血降低了病原体增殖的可能性[4]。静脉药瘾、起搏器植入和先天性心脏病是三大主要易患因素[5-6]。

感染性心内膜炎患者往往都有其易感基础疾病存在。本组47例患者中有易感基础疾病者25例，其中先天性心脏病13例，占比最高。可能与受累部位和血流的直接冲击造成心内膜受损相关。赘生物易形成于压力差较大的低压侧。本组病例中有两例累及肺动脉壁，共同点是两者均有先天性心脏病动脉导管未闭，所以有先天性心脏病史的患者，特别是有高速分流时，要警惕是否合并感染性心内膜炎的可能，同时需仔细询问患者有无近期发热等相关临床症状，从而提高诊断准确率，减少漏误诊。

另有一类特殊的感染性心内膜炎是人工瓣膜及心脏内的人工装置（比如起搏器等）的使用而引起的感染，可以发生在术后的早期或晚期。然而由于人工瓣膜和心脏内装置通常回声较强，而易掩盖其后方的赘生物，极易造成漏误诊。本组病例中1例起搏器置入术后3年的老年女性患者，伴有多种基础疾病，超声心动图检查发现三尖瓣前瓣及起搏器导丝上赘生物形成。另1例老年女性患者，因“感染性心内膜炎”于外院行二尖瓣机械瓣置换术后3周，术后十天反复高热，抗菌治疗效果不佳，来我院超声心动图检查发现主动脉瓣左冠瓣上赘生物形成。本例患者既往感染性心内膜炎的病史及机械瓣置换的手术史使其再次患感染性心内膜炎的风险增加。

超声心动图不仅可以直观地显示赘生物的大小、位置、形态、活动度等，还可以评估因感染导致的心内结构的破坏程度及继发的血流动力学改变。感染性心内膜炎患者的瓣膜受累时，反流的血流信号大多呈偏心性走行，受累严重者二维超声心动图除可见明显的赘生物之外，还可见受累瓣膜的回声连续中断、穿孔，彩色多普勒可见大量反流，有助于病变范围及病变严重程度的估测。

由于赘生物基质较脆，易发生破碎、脱落，从而导致栓塞发生。栓塞可以累及任何一个器官，主要以脑栓塞为主，也是感染性心内膜炎患者死亡的主要原因[7]。本组病例中伴有栓塞者14例，其中脑栓塞者10例，脑栓塞10例患者中30岁以下3例，30岁至40岁的2例，40岁至60岁的4例，60岁以上1例，其中1例39岁男性患者同时伴发急性多发性脑栓塞。感染性心内膜炎有较高的致残率及病死率，有研究表明感染性心内膜炎脑栓塞的总体死亡率约20%，较单纯IE患者高2倍，此类患者的脑栓塞60%发生于起病后1周内[8]，70%发生于起病后15天内[9]。因此感染性心内膜炎的早期诊断和及时治疗有着重要的临床价值。

近年来，随着我国人口老龄化、抗生素及免疫抑制剂的广泛应用、人工瓣膜置换、经血管介入诊治技术的广泛开展，感染性心内膜炎的发病率逐渐增高，其临床和病原学特征也有所变化[10-11]。有研究认为IE患者的病原菌中葡萄球菌的检出率在逐渐增加[12]，但本研究发现链球菌仍是最主要的病原菌，占70%，这与国内外相关报道一致[13-15]。血培养阳性是诊断IE的重要指标。本组47例患者中有8例患者血培养未检出病原菌，可能与早期抗生素的使用有关。这对于感染性心内膜炎的早期临床诊断增加了难度，而超声心动图能够动态观察瓣膜受累情况，及时发现瓣膜轻微的损害，为临床早期诊断和治疗提供重要依据。

综上，超声心动图检查对赘生物的检出率较高，是感染性心内膜炎的首选检查方法，不仅可以为临床诊断提供可靠依据，而且对患者的治疗效果随访、预后判断及风险预测亦有很高的应用价值。