Ⅱ/Ⅲ期食管癌放化疗的影像学评价对预后的影响

刘永坦，吴姗姗

（济宁市第三人民医院<济宁市兖州区人民医院>影像科 山东 济宁 272100）

有调查数据表明，对于食管癌Ⅱ/Ⅲ期患者而言，采取根治性手术治疗后5年生存率仅为20%，相对较低。而术前放疗、术后放疗、化疗等均无确切证据显示可促使患者治疗效果进一步提高。目前尽管同步放化疗用于术前治疗食管癌患者后与多数临床结果存在一定争议，但部分结果表明其可提升患者生存率，降低复发率[1-2]。有临床试验表明[3-4]，术前同步放化疗后食管癌患者的术后病理显示具有较好预后，特别是完全缓解（CR）者，但此种判断预防的依据仅仅为病理结果，关于术前患者放化疗后的近期疗效能否通过影像学进行评价目前报道相对较少，常用的评价方法涉及正电子发射体层摄影（positron emission tomography，PET）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、计算机断层扫描（computed tomography，CT）、超声内窥镜（ultrasound endoscope，EUS）、X线钡餐造影等，其中以X线造影应用较为广泛。因此本文研究了影像学评价对食管癌Ⅱ/Ⅲ期放化疗预后的影响，现将研究情况做以下阐述。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年9月—2022年2月济宁市第三人民医院收治的20例均经临床确诊为食管癌Ⅱ/Ⅲ期的患者，回顾性分析其全部的临床资料，统计处理基本资料，其中男女比例为14:6；患者年龄为58～84岁，均龄（67.8±12.3）岁。所有病例均来自从PACS中收索的2021年9月—2022年2月复诊病例。

纳入标准：①患者均满足食管癌Ⅱ/Ⅲ期确诊条件；②均经病理确诊，病理主要来自本院胃镜采取的标本或其他医院取得的胃镜标本；③治疗中同步放化疗，放化疗主要来自本院，也有少部分上级医院放化疗后来本院复诊的病例；④放疗后均完成CT、X射线造影等检查者。

1.2 方法

放疗：采取简单调强技术或三维适形放疗，放疗时采取PRIMUS直线加速器（德国西门子），行连续CT增强扫描，层厚设置为5 mm，在上海拓能维纳斯计划系统中于定位图像获取后对重要功能器官以及病灶的轮廓予以勾画。勾画靶区：①肿瘤原发灶GTⅤ（GTⅤnx）：食管原发灶经CT检查和食管造影等共同确定，GTⅤnd以CT检查确定，为淋巴结。②确定GTⅤ1、2：勾画GTⅤnx之后，在其左右前后方向、前上下方向分别外放0.5cm和2.0～3.0 cm，则为GTⅤ1，以胸部食管中下段淋巴引流区2、4、5、7及锁骨以上环甲膜之下引流区为GTⅤ2（注意采取调强技术对食管上段肿瘤行放疗以对颈段食管加以保护，确保有效吻合）。③确定PTⅤ：在GTⅤ1、GTⅤ2上外放0.5 cm则分别形成PTⅤ1、PTⅤ2。放疗剂量：调强放疗：PTⅤ1、PTⅤ2分别为50 Gy/30次、45 Gy/20次；三维适形放疗：PTⅤ2为45 Gy/20次。脊髓：≤45 Gy，双侧肺：Ⅴ20、Ⅴ30分别为≤25%、≤20%。在计划要求满足之后，移位在模拟机下实施。

化疗：化疗主要行TP方案，具体为多西他赛100 mg d1+顺铂40 mg d2、d3，20 mg d4，后期根据情况继续行TP方案化疗2～3周期甚至更长。其他化疗方案如免疫治疗方案或FP方案根据不同病人的病情而选择有所不同。

影像学评价：所取病例均有放化疗前后的X线钡餐检查或CT检查，对比观察后发现行放化疗后病灶都不同程度出现瘤体变小、食管管径增宽、管壁较前柔软、上段食管扩张减轻或消失、黏膜结构清晰、周围脂肪间隙清晰，部分病例X线钡餐检查时几乎于正常人食管无异。

定期常规复查，至少随访存活患者3～5年，复查内容：胸腹部CT、腹部B超、食管吞钡/胸部X射线、体检等。

1.3 评价指标

分析不完全缓解（NCR）与完全缓解（CR）在实体瘤疗效评价标准[5]（RECIST）（NrCR、rCR）、X射线造影（NxCR、xCR）、病理（NpCR、pCR）等评价方法下的总生存率，并展开Logistic多因素分析。放化疗后采取CT、X射线造影进行检查，疗效评价参照RECIST，测量基线（CT或X线）为食管原发灶长轴；按照万钧制定的标准[6]评价X射线造影疗效。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 总生存率与治疗后病理评价

20例患者pCR率为30.0%（6/20），总生存率在1、3、5年时分别为80.0%（16/20）、55.0%（11/20）、35.0%（7/20）。对比在治疗后病理评价中NCR与CR者的1、3、5年总生存率，NpCR与pCR之间的差异显著（P＜0.05）。如表1示。

表1 对比NpCR与pCR总生存率[n（%）]

2.2 总生存率与X射线造影评价

20例患者xCR率为45.0%（9/20），13例xCR中8 例治疗后达pCR。对比在X射线造影评价中NCR与CR者的1、3、5年总生存率，NxCR与xCR之间的差异显著（P＜0.05）。如表2示。

表2 对比NxCR与xCR总生存率[n（%）]

2.3 总生存率与RECIST评价

20例患者rCR率为35.0%（7/20），7例rCR中6例治疗后达pCR。对比在RECIST评价中NCR与CR者的1、3、5年总生存率，NrCR与rCR之间的差异显著（P＜0.05）。如表3示。

表3 对比NrCR与rCR总生存率[n（%）]

2.4 Logistic多因素分析

采取Logistic多因素分析RECIST、X射线造影、病理缓解等疗效数据，结果显示患者独立预后因素为pCR（95%CI：0.199～0.553，HR=0.342，P＜0.05）。

3 讨论

现目前在欧美国家，对于食管癌局部进展期患者，临床以术前同步放化疗为常用治疗方案，但关于其能否提升患者生存率尚存在争议[7]。无论结果是否一致，多数研究显示术后病理CR者可达到较好的预后，但此种评价预后的方法仅限于实施手术治疗者，对于缺乏良好预后者而言其针对性治疗时机已完全丧失[8]。而通过采取影像学手段将这些患者在术前有效筛选出来，则可为其获得更为积极且有针对性的治疗手段提供良好的机会[9]。近些年在食管癌分期方面，PDG-PET的应用十分广泛，其对于评估淋巴结转移及有无远处转移方面发挥了积极作用，但对于T分期的评估准确性相对较低[10]。在新辅助治疗后可采取PDG-PET评价患者的肿瘤反应。但此种评价方法需检查2次，分别在治疗前和治疗中进行，加之价格昂贵，难以常规开展，所以探索更为简便且价格低廉的方法尤为重要。近几年多数学者对影像学检查评估术前同步放化疗后食管癌预后方面展开了深入研究，且有研究表明食管癌可以EUS检查结果作为独立预后因素，说明影像学评价患者疗效可对患者的预后加以判断[11]。目前常用的影像学评价方法涉及PET、MRI、CT、EUS、X线钡餐造影等，而在肿瘤分期方面，最为常用的方法依然为CT检查，但此种方法无法准确进行T分期，所以无法对肿瘤组织与正常组织进行很好的分辨[12]。作为一种非侵入性检查，X线钡餐造影可对放化疗前后食管癌的病变范围、管壁僵硬度、蠕动情况及充盈缺损等予以观察，操作简单易行，还可对分析患者症状缓解、功能和形态恢复等，所以评价效果较为显著。本文结果中，本组20例患者rCR率、xCR率、pCR率分别为35.0%、45.0%、30.0%。该结果表明，在不同评价方法下患者的CR率以X射线造影最高。文中还显示：对比在不同评价方法中NCR与CR者的1、3、5年总生存率，NrCR与rCR、NxCR与xCR、NpCR与pCR之间的差异显著（P＜0.05）。该结果表明了在CR者与NCR者中，以前者的生存率相对更高。最后文中显示：Logistic多因素分析，患者独立预后因素为pCR（P＜0.05）。该结果表明判断患者独立预后的因素主要为pCR，所以其仍然属于疗效判定金标准。

综上，放化疗的食管癌Ⅱ/Ⅲ期患者以治疗后pCR为判断疗效金标准，且其属于独立预后因素，可用于指导判断临床疗效，且与NrCR、NxCR相比，rCR、xCR显著提升了患者生存率。