马来酸麦角新碱联合卡前列素氨丁三醇对宫缩乏力产后出血的效果

朱振宇，朱小进，王 学

1.北京市房山区中医医院，北京 102400；2.北京市昌平区医院药剂科，北京 102200；3.北京市延庆区八达岭镇社区卫生服务中心，北京 102101

产后出血多由凝血功能障碍、宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘早剥等因素所致，临床发病率较高［1］。在产后出血的诸多因素中，以宫缩乏力最为多见，故临床防治产后出血的关键在于如何有效预防子宫收缩乏力。缩宫素是预防和治疗宫缩乏力性产后出血的常用药，但是其具有药效维持时间短、对子宫下段作用较弱的缺点，并且随着缩宫素用量的增加，还可能引起胸闷、血压升高等不良反应。因此，临床为提高宫缩乏力性产后出血的防治效果，减少不良反应，常采用药物联合治疗方案［2］。马来酸麦角新碱、卡前列素氨丁三醇（欣母沛）是近年来临床产科应用率较高的新型宫缩剂。为明确马来酸麦角新碱联合欣母沛对宫缩乏力性产后出血的防治效果及安全性，本研究对2组阴道自然分娩产妇的产后出血防治方案进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为在北京市房山区中医医院（以下简称我院）产科住院的150例阴道自然分娩产妇。（1）纳入标准：足月妊娠；单胎头位；满足阴道分娩指征；分娩过程中产妇意识清醒；在分娩过程中有宫缩乏力相关表现（如子宫质地柔软、阴道流血增加、子宫轮廓不清等）。（2）排除标准：合并胎盘胎膜残留、羊水异常和软产道裂伤者；合并凝血功能障碍者；有药物应用禁忌证者；有原发性血液系统疾病者；有阴道分娩禁忌证者（如有严重产科合并症／并发症）；治疗依从性差者；精神病人。根据产后出血防治方法的不同分为对照组（单用缩宫素）和联合组（联用马来酸麦角新碱和欣母沛），各75例。

1.2 治疗方法

2组产妇均在娩出胎儿前肩后，静脉滴注缩宫素（上海上药第一生化药业有限公司，规格：1 m L∶10 U），剂量为2 U，注射后对阴道流血量进行实时监测。

联合组在应用缩宫素的同时，加用马来酸麦角新碱注射液（成都倍特药业股份有限公司，规格：1 m L∶0.2 mg）和欣母沛（即卡前列素氨丁三醇注射液，常州四药制药有限公司，规格：1 m L∶250μg），马来酸麦角新碱剂量为0.2 mg，臀部肌肉注射给药；欣母沛剂量为250μg，臀部肌肉注射给药。2组产妇均为单次给药。

1.3 观察指标

（1）记录产妇产后2、12、24 h的累计出血量。出血量采用称量法获得：出血量＝（胎儿分娩后接血敷料湿质量－接血前敷料干质量）÷1.05。产后24 h累计出血量达到500 m L 即判定为产后出血，比较2组的产后出血发生率。（2）产前、产后24 h分别进行血常规检查，测定红细胞（RBC）和血红蛋白（Hb）水平，计算RBC和Hb产后下降值。（3）测定产妇分娩前及产后24 h的血流动力学参数及凝血功能指标，血流动力学参数包括心率（HR）、收缩压（SBP）和舒张压（DBP）；凝血功能指标包括活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）和纤维蛋白原（FIB）。（4）产后42 d，对2组产妇进行复查，记录宫腔积血、宫体大小和恶露持续时间等子宫复旧情况。（5）记录2组患者应用宫缩剂后的不良反应情况，常见不良反应包括心率加快、胸闷、面色潮红、恶心呕吐和血压升高等。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0 软件对研究数据进行统计学处理，计数资料以率（%）表示，数据比较采用χ2检验，计量资料以±s表示，数据比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

2组患者的年龄、产次、新生儿体质量、孕周等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者的一般资料比较（±s，n＝75）Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups（±s，n＝75）

表1 2组患者的一般资料比较（±s，n＝75）Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups（±s，n＝75）

项目 年龄／岁 产次／次 孕周／周 新生儿体质量／g联合组 27.58±6.34 1.45±0.61 38.20±1.14 3 072.4±498.3对照组 28.35±7.21 1.56±0.72 38.14±1.64 3 025.1±506.8 t 0.695 1.009 0.262 0.576 P 0.488 0.314 0.795 0.565

2.2 产后出血量及产后出血发生率

联合组产后2、12、24 h的累计出血量及产后出血发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组产妇产后2、12、24 h的累计出血量及产后出血发生率比较（±s，n＝75）Tab.2 Comparison of maternal postpartum 2，12 and 24 hours of the cumulative amount of bleeding and postpartum hemorrhage rate between the 2 groups（±s，n＝75）

表2 2组产妇产后2、12、24 h的累计出血量及产后出血发生率比较（±s，n＝75）Tab.2 Comparison of maternal postpartum 2，12 and 24 hours of the cumulative amount of bleeding and postpartum hemorrhage rate between the 2 groups（±s，n＝75）

项目 产后出血量／m L产后2 h 产后12 h 产后24 h产后出血／例（%）联合组 220.47±36.64 244.69±40.58 273.62±44.85 2（2.67）对照组 387.79±40.28 405.94±38.51 451.37±45.43 10（13.33）t 26.611 24.962 24.113 5.797 P 0.000 0.000 0.000 0.016

2.3 Hb、RBC下降值比较

联合组产妇分娩后24 h 的Hb 下降值和RBC下降值均明显小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组产妇分娩后的Hb、RBC下降值比较（±s）Tab.3 Comparison of Hb and RBC decrease values between the 2 groups after delivery（±s）

表3 2组产妇分娩后的Hb、RBC下降值比较（±s）Tab.3 Comparison of Hb and RBC decrease values between the 2 groups after delivery（±s）

项目 例数 Hb下降值／（g·L－1）RBC下降值／（×109·L－1）联合组75 6.03±1.24 0.21±0.09对照组 75 8.27±2.01 0.35±0.12 t 8.214 8.083 P 0.00 0.00

2.4 血流动力学和凝血功能指标变化

2组产妇分娩前后的SBP、DBP、HR、PT、APTT和FIB 水平均无明显变化，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 2组产妇分娩前后的血流动力学和凝血功能指标比较（±s，n＝75）Tab.4 Comparison of hemodynamics and coagulation function between the 2 groups before and after delivery（±s，n＝75）

表4 2组产妇分娩前后的血流动力学和凝血功能指标比较（±s，n＝75）Tab.4 Comparison of hemodynamics and coagulation function between the 2 groups before and after delivery（±s，n＝75）

指标 联合组分娩前 产后24 h对照组分娩前 产后24 h SBP／mm Hg 128.02±12.36 125.31±13.69 126.98±13.62 124.68±12.82 DBP／mm Hg 87.21±7.62 84.96±6.24 87.05±6.98 85.17±5.34 HR／（次·min－1） 91.23±8.75 92.01±7.63 92.18±8.87 93.10±7.04 PT／s 11.75±0.54 11.52±0.49 12.01±0.67 11.82±0.63 APTT／s 27.65±2.85 27.34±2.91 27.00±3.05 27.48±2.73 FIB／（g·L－1） 458.32±42.36 461.52±40.28 460.07±31.25 459.14±28.67

2.5 子宫复旧情况

联合组的宫底高度值明显小于对照组，恶露持续时间明显短于对照组，宫腔积血发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2组产妇的子宫复旧情况比较（±s）Tab.5 Comparison of uterine involution between the 2 groups（±s）

表5 2组产妇的子宫复旧情况比较（±s）Tab.5 Comparison of uterine involution between the 2 groups（±s）

项目 例数 宫底高度／cm恶露持续时间／d宫腔积血／例（%）联合组 75 14.30±1.52 15.24±5.39 2（2.67）对照组 75 17.35±2.19 26.65±6.74 11（14.67）t／χ2 9.908 11.450 6.822 P 0.00 0.00 0.009

2.6 不良反应发生情况

联合组用药后的不良反应发生率略高于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 2组产妇用药后的不良反应情况比较Tab.6 Comparison of adverse reactions between the 2 groups

3 讨论

临床将胎儿娩出后24 h内阴道出血量≥500 m L的情况定义为产后出血，产后出血是导致产妇死亡的主要因素，产后出血产妇的死亡率可达到2%～3%［3］。调查显示［4］，8%以上的产后出血都是由宫缩乏力所致，宫缩乏力性产后出血得不到控制会增加子宫切除风险，产妇甚至还可能因失血过多而死亡。

临床对于宫缩乏力性产后出血的预防和治疗仍以药物保守治疗为主，缩宫素是防治宫缩乏力性产后出血的一线药物，其能有效刺激子宫上段平滑肌，引起子宫强有力地收缩。但是，缩宫素对子宫下段的作用微弱，无法刺激子宫下段有力收缩，并且其静滴半衰期仅为6 min，肌注给药的半衰期也仅能达到30～60 min，作用时间较短［5-6］。

此外，缩宫素的疗效并不会随着剂量的增加而呈正比增强，用药剂量超过6 u不但无法增加疗效，反倒会增加水钠潴留等不良反应的发生风险［7］。本次研究显示，有宫缩乏力症状的产妇在应用缩宫素后，其产后出血发生率仍高达13.33%。该结果与同类文献报道［8］结论相符，表明单用缩宫素对宫缩乏力性产后出血的预防效果并不理想。

前列腺素类药物经证实在宫缩乏力性产后出血治疗中具有一定疗效，其主要通过刺激子宫平滑肌，促使子宫平滑肌节律性收缩来达到止血目的。欣母沛是新型的前列腺素制剂，其成分为氨丁三醇和卡前列素，相比传统前列腺素药物，欣母沛的缩宫作用更强［9］。此外，欣母沛所含的15-甲基前列腺F2α能够有效对抗15-羟基脱氢酶的灭活作用，使药物作用时间延长，生物活性提高。研究显示［10］，欣母沛经注射给药后，可迅速进入血液循环，给药后15 s即可达到药物浓度峰值，起效迅速。国内有报道显示［11］，应用欣母沛的产妇，其产后2、24 h的出血量均明显比应用缩宫素的对照组更少。另有研究显示［12］，缩宫素治疗无效的宫缩乏力性产后出血应用欣母沛后的止血效果显著。上述研究均证实了欣母沛在宫缩乏力性产后出血治疗中的有效性，这可能是因为欣母沛的加用可增加缩宫素受体数量，从而与缩宫素发挥协同作用，进而提高止血效果。

马来酸麦角新碱是促进子宫收缩的常规药物，其能直接作用于子宫平滑肌，引起子宫纤维、血管收缩，从而关闭血窦，有效止血。该药物对子宫下段的作用尤为明显，并且药物作用时间较长，能够发挥持久、稳定的止血作用。多篇文献报道［13-15］显示，马来酸麦角新碱联合缩宫素治疗宫缩乏力产后出血的总有效率明显高于对照组，表明马来酸麦角新碱注射液对宫缩乏力产后出血有较好的治疗效果。但是马来酸麦角新碱治疗产后出血也有一定的不足，主要表现在药物热稳定性差，冠心病、高血压患者不适用，有一定不良反应等。马来酸麦角新碱与缩宫素的用法及适应证存在一定差异，二者无法相互替代，但是二者联用可发挥协同作用，增强疗效［16］。在本次研究中，联合组在应用缩宫素的基础上联合应用了马来酸麦角新碱和欣母沛防治宫缩乏力性产后出血，结果显示，相比单用缩宫素的对照组，联合组产后2、12、24 h的出血量明显更少，产后出血发生率、分娩后24 h的Hb下降值和RBC 下降值明显更低。这一结果与杨艳芬等［17］的研究结论基本一致，证实了马来酸麦角新碱与欣母沛联合用于防治宫缩乏力性产后出血的有效性。在子宫复旧方面，本研究结果表明，联合组的宫底高度值明显小于对照组，恶露持续时间明显短于对照组，宫腔积血发生率明显低于对照组。这一结果与国内同类文献报道［18］结论相符，表明马来酸麦角新碱、欣母沛的加用能够通过加快宫缩来促进子宫复旧。本研究发现，联合组产妇用药后的不良反应发生率略高于对照组，少数产妇有恶心呕吐、面色潮红、胸闷、血压升高等不良反应，其为产后出血药物干预的正常反应，虽然马来酸麦角新碱和欣母沛的加用增加了不良反应，但2组的不良反应总发生率比较差异无统计学意义。表明马来酸麦角新碱和欣母沛防治宫缩乏力性产后出血相对安全。2组分娩前后的血流动力学、凝血功能指标均未发生明显变化，这也证实了马来酸麦角新碱联合欣母沛治疗宫缩乏力性产后出血的安全性良好，与唐翠兰等［19-20］的报道一致。

综上所述，阴道自然分娩产妇联合应用马来酸麦角新碱、欣母沛能够有效预防产后出血的发生，同时有利于子宫复旧，且不良反应较少，安全性好。由于本研究所收集的病例数有限，研究结果还有待更大样本量研究的支持。