根治性胃癌切除术患者术前深静脉血栓形成的影响因素分析

李明星，陈小彬，郑 凡，郭冰泉，黄建强

1 解放军联勤保障部队第九一〇医院普通外科，福建 泉州 362000

2 解放军联勤保障部队第九〇〇医院普通外科，福建 福州 350001

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，据世界卫生组织发布的GLOBOCAN数据显示，2020年全球胃癌发病例数达100多万例，死亡例数达77万例，病死率居全球第2位[1]。中国因胃癌导致死亡的患者占所有恶性肿瘤的12.4%，给人们的身体健康造成巨大威胁的同时也给家庭、经济带来沉痛的打击。尽管对胃癌的研究不断深入，但外科根治性胃切除术仍然是胃癌的主要治疗方法。研究显示，恶性肿瘤和手术都是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生的独立危险因素[2-3]，因此，针对拟行手术治疗的恶性肿瘤患者术前应常规预防VTE。随着医疗水平的不断进步，间歇气体加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）已常规应用于预防术中、术后VTE的发生，然而，对于深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）患者，使用IPC的效果可能不明显，同时存在肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）的发生风险，而PTE也是胃癌手术中的并发症之一[4]。D-二聚体和下肢静脉彩色多普勒超声是目前诊断下肢DVT的常规方法，均具有较高的灵敏度。研究结果显示，D-二聚体诊断DVT的灵敏度为97%～100%，然而其特异度较差，为36%～44%；彩色多普勒超声诊断DVT的灵敏度为93%～96%，特异度为98%～99%[5-8]。因此，本研究结合术前D-二聚体联合下肢静脉彩色多普勒超声检查结果，分析根治性胃癌切除术患者术前DVT的发生率及其影响因素，以期为临床诊治提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月至2020年12月在解放军联勤保障部队第九一〇医院和解放军联勤保障部队九〇〇医院接受根治性胃癌切除术患者的临床资料。纳入标准：（1）治疗方式为全胃切除术、远端胃癌根治术、近端胃癌根治术、幽门保留胃切除术，行规范淋巴结清扫[9]；（2）经病理组织学明确诊断为胃癌；（3）术前行D-二聚体检测。排除标准：（1）临床资料不完整；（2）合并其他肿瘤。据纳入与排除标准，共纳入848例行根治性胃癌切除术的患者，其中男性555例，女性293例；年龄14～96岁，平均（66.17±13.63）岁；体重指数（body mass index，BMI）17～38 kg/m2，平均（25.38±4.50）kg/m2；分化程度：分化型325例，未分化型523例；术前行新辅助化疗46例，未行新辅助化疗802例；13例合并肾脏疾病，33例合并肺部疾病，37例合并动脉血栓栓塞，2例患者术前偶然发现PTE（均给予抗凝治疗）；接受全胃切除术226例，接受远端胃癌根治术343例，接受近端胃癌根治术95例，接受保留幽门的胃切除术184例；术中出血量为160～420 ml，平均（327.33±156.65）ml；手术时间160～400 min，平均（288.49±141.51）min；TNM分期：Ⅰ期363例，Ⅱ期209例，Ⅲ期254例，Ⅳ期22例；T分期：T1期320例，T2期125例，T3期269例，T4期134例；N分期：N0期510例，N1期180例，N2期77例，N3期81例。

1.2 血栓预防措施

所有患者均行D-二聚体检测，D-二聚体阳性患者（＞1.01 g/ml）需进一步完善下肢静脉彩色多普勒超声检查以明确诊断DVT。术前DVT筛查结果阴性的患者需常规应用肝素、弹力袜、IPC等方式来预防血栓形成。术前确诊为DVT患者，术中和术后可继续给予IPC治疗，直至患者恢复行走，此外，术后也可通过穿弹力袜至患者开始行走。所有患者术后2 h内给予低剂量的低分子肝素（5000 IU），但对于凝血功能障碍或术后具有出血高风险的患者禁用肝素。所有预防血栓形成的方式均于术后第2天停止，除非患者由于某种原因仍无法行走[10]。本研究术前发现2例DVT合并PTE的患者，围手术期均置入下腔静脉可回收滤器预防血栓。

1.3 观察指标

记录患者的年龄、性别、BMI、合并症（肾脏疾病、肺部疾病、动脉血栓栓塞）、术前行新辅助化疗情况，观察患者的D-二聚体检测结果、下肢静脉彩色多普勒超声检查结果、TNM分期、分化程度，分析患者的手术治疗方式、术中出血量、手术时间等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。胃癌患者下肢DVT的影响因素采用Logistic回归模型分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 D-二聚体检测情况及DVT发生情况

848例患者中，160例（18.87%）D-二聚体检测结果为阳性，2例（0.23%）发生PTE，给予全身抗凝治疗后病情稳定，进一步行下肢静脉彩色多普勒超声检查共确诊12例（1.42%）DVT患者。

2.2 胃癌患者术前发生DVT影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，发生DVT和未发生DVT患者的术前新辅助化疗、术前合并症、术中出血量比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而发生DVT和未发生DVT患者的年龄、性别、BMI、分化程度、T分期、N分期、TNM分期、手术时间、手术方式比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 胃癌患者术前发生DVT影响因素的单因素分析（n＝848）

2.3 胃癌患者术前发生DVT影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义因素作为自变量行Logistic回归模型分析，结果显示，新辅助化疗、术前合并肾脏疾病均是根治性胃癌切除术患者术前发生DVT的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 胃癌患者术前发生DVT影响因素的多因素Logistic回归分析（n＝848）

3 讨论

VTE主要包括DVT和PTE，已被证实是恶性肿瘤患者的并发症之一，相关文献报道约0.5%恶性肿瘤患者发生VTE，而健康人VTE发生率为0.12%[11-12]，其中DVT多以下肢常见，若不及时治疗，PTE的发生风险会显著增加（血栓通过心脏到达肺动脉所致）。胃癌是全球常见的恶性肿瘤之一，目前手术治疗是其主要的治疗方式，相关文献已报道围手术期患者合并VTE显著延长了患者的住院时间，同时给家庭带来巨额的医疗费用；另一方面，肺栓塞是胃癌术中潜在的致命性并发症，严重威胁患者的生命安全[13]。因此，根治性胃癌切除术患者术前VTE的适当预防至关重要，可防止病情恶化及PTE的发生。美国临床肿瘤学会临床实践指南提出，对于拟行恶性肿瘤重大手术患者应在围手术期给予相应措施预防血栓形成（药理学和机械性预防）[14]。本研究于患者术前给予常规适量低分子肝素和IPC等。然而，对于术前合并DVT的情况，IPC效果较差，甚至在一定程度上增加PTE的发生风险。虽然指南建议针对行恶性肿瘤重大手术患者需进行7～10 d的药物性预防血栓形成，但也指出对于低风险患者可结合实际情况应用药物预防血栓形成。本研究考虑亚洲人群为低风险人群，故所纳入的研究对象均于术后第2天停止预防血栓形成的措施[15]。

虽然D-二聚体应用于筛查DVT具有较高的灵敏度（96%～100%），然而其特异度较低，仅为36%～44%[16]。而下肢静脉彩色多普勒超声检查虽然对于诊断DVT具有较高的灵敏度（93%～96%）和特异度（98%～99%），将其作为术前筛查工具，在临床上具有一定的资源浪费，且给患者造成一定的经济压力，而D-二聚体筛查灵敏度较高且不会额外增加患者的经济负担[17]。因此，本研究根据D-二聚体检测结果进一步行下肢静脉彩色多普勒超声检查，筛查患者术前合并DVT的情况。本研究结果显示，DVT的发生率为1.42%。Larsen等[18]研究结果显示，胃癌患者DVT发生率为37.04%（10/27），高于本研究结果，考虑与研究样本较少、晚期恶性肿瘤患者的比例及种族差异有关。

本研究通过单因素及多因素分析胃癌患者术前发生DVT的相关危险因素，结果发现，新辅助化疗为胃癌患者术前合并DVT的危险因素，与Ashrani等[19]报道的结果相一致。鉴于新辅助化疗对晚期胃癌患者的重要性，对于计划手术治疗的胃癌患者需高度警惕DVT的发生。本研究结果显示，术前合并肾脏疾病也是胃癌患者术前发生DVT的独立危险因素。研究显示，术前合并肾脏疾病、肺部疾病和动脉血栓栓塞均是恶性肿瘤相关血栓形成的危险因素[14]。Fujieda等[11]也通过单中心研究证实肾脏疾病是发生VTE的高危因素。本研究中，2例患者发生PTE且都接受了新辅助化疗，因此，针对新辅助化疗、术前合并肾脏疾病的患者需高度重视其发生DVT的可能。

然而，本研究尚具有一定的局限性。一方面，本研究不是完整的队列研究，仅部分患者进行了下肢静脉彩色多普勒超声检查，这可能造成DVT的发生率比实际DVT的发生率低，D-二聚体阴性的患者是否未发生DVT尚不清楚。另一方面，本研究无法确定拟行手术的胃癌患者相应的临界值，因为并非所有患者均行超声检查，因此，还需后期行进一步的研究。

综上所述，术前新辅助化疗、合并肾脏疾病的胃癌患者术前DVT的发生风险较高，需引起高度重视。