经皮椎间孔镜手术对镜下不同分型腰椎间盘突出症的疗效分析

程亮

临床上骨与关节疼痛疾病中，腰椎间盘突出症最为常见，发病以中青年男性居多，严重影响患者生活质量及劳动能力[1]。临床上，通常借助CT、MRI等影像检查技术对此病加以分型，但由于影像检查技术不能明确地显示疾病表现，进而不足以为医生诊断及手术决策提供更为准确的参考依据[2]。随着医疗技术逐渐发展，临床对腰椎间盘突出症的认识不断提高，有研究依据椎间孔镜下显现的征象将腰椎间盘突出症分为钙化型、压迫型、侧隐窝狭窄型、瘢痕型等[3]。镜下分型有利于术中评估及手术方法针对性调整，可能更有利于改善患者预后。本研究针对椎间孔镜下不同分型腰椎间盘突出症患者实施经皮椎间孔镜手术，出院后进行复诊回访，分析不同类型患者的预后及疗效差异。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016年4月～2018年9月接受经皮椎间孔镜手术治疗的腰椎间盘突出症患者132例。纳入患者均有腰痛、下肢疼痛、下肢麻木等症状，经CT或MRI确诊为腰椎间盘突出症。其中男76例，女56例，年龄34～72岁，病程0.5～12年。节段分布：7例为L3/4单节段，71例为L4/5单节段，47例为L5/S1单节段，7例为多节段。椎间孔镜下分型为压迫型61例、瘢痕型32例、钙化型24例、侧隐窝狭窄型15例。

1.2 手术方法 患者侧卧位，患侧在上，C臂定位，确定进针路线，腰背部络合碘消毒3遍，铺无菌巾单，利多卡因20ml加氯化钠注射液30ml稀释后，实施局部浸润麻醉，术中通过C臂透视找到准确穿刺点，引导穿刺针到达相应椎体上关节突尖部，取出针芯后将导丝插入正确部位，之后可拔出穿刺针，在穿刺点作一7mm的切口，定位时选用TOMI针，扩大椎间孔，将椎间孔镜镜头置入工作套管中，通过椎间孔镜严密观察神经根表现，依据镜下征象进行分型[4]。之后术者依据不同分型实施针对性的手术，钙化型清除钙质物；压迫型去除压迫物质；侧隐窝狭窄型扩大侧隐窝为其减压；瘢痕型彻底清除覆盖于神经根周表的纤维束增生。实施椎间盘内不稳定髓核组织摘除及射频清理周围组织，镜下观察神经根走行及神经根出口，减压后进行冲洗，止血完毕后取出工作套管，并观察渗血状态，视情况放置伤口引流管，缝合皮肤切口，覆盖无菌纱布。

术后视患者疾病情况使用头孢类抗生素1～3d预防感染，使用甘露醇125ml、q12h脱水，减轻神经根水肿，地塞米松5mg静滴抗炎，减轻神经根无菌炎症反应。患者卧床6h后可佩戴腰围下地、坐马桶解大小便，3d后即可出院，1周后门诊伤口拆线。术后需佩戴腰围1个月，卧硬板床休息，禁止进行剧烈的全身运动。

1.3 观察指标 采用视觉模拟评分（VAS）、日本骨科协会评估治疗分数（JOA）[5]及Oswestry功能障碍指数（ODI）[6]评价患者术前及术后3个月的治疗效果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，各种类型治疗前后比较采用配对t检验，多种类型之间比较采用方差分析，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同椎间孔镜下分型患者一般资料比较 不同椎间孔镜下分型患者的性别、年龄、病程、基础疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 不同椎间孔镜下分型患者一般资料比较（n）

2.2 不同椎间孔镜下分型患者VAS、JOA、ODI评分比较 比较不同椎间孔镜下分型患者治疗效果，结果显示不同镜下分型的患者治疗前及治疗后VAS评分、JOA评分、ODI评分差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后各种分型患者的VAS评分、JOA评分、ODI评分较术前均显著改善，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 不同椎间孔镜下分型患者治疗效果比较（±s，分）

表2 不同椎间孔镜下分型患者治疗效果比较（±s，分）

注：与治疗前比较，*P<0.05

分型 n VAS评分 JOA评分 ODI评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后压迫型 61 6.68±1.83 1.98±0.67* 21.53±3.21 8.06±2.12* 49.88±4.63 19.94±3.49*瘢痕型 32 6.67±1.71 1.97±0.61* 20.21±2.88 7.82±2.51* 51.62±5.68 20.94±3.55*钙化型 24 5.95±1.61 2.32±0.73* 21.63±3.32 7.81±2.21* 50.16±4.36 19.64±2.75*侧隐窝狭窄型 15 6.78±1.72 2.25±0.76* 20.75±2.74 8.71±2.46* 50.39±5.44 20.18±3.64*F 1.187 1.634 1.556 0.616 0.891 0.899 P 0.318 0.185 0.203 0.606 0.448 0.444

3 讨论

随着医疗技术快速发展，临床上对腰椎间盘突出症的认识不断提高，可依据椎间孔镜下显现的征象，包括压迫物结构、性质，与神经根的位置关系，走行神经根的空间等，对腰椎间盘突出症患者进行分型：①钙化型为椎间盘突出物钙化；②压迫型为突出物体积过大导致压迫神经根；③瘢痕型为有大量纤维束增生覆盖于神经根周围；④侧隐窝狭窄型为侧隐窝狭窄压力过大。以上分型可明确解释影像征象与临床表现不匹配的情况，从更深层面表明腰椎间盘突出症的疾病本质，补充完善传统分型的不足[7]。

我国自2008年开展椎间孔镜手术以来，其不断完善和发展，但其根本原理皆为间接或直接缓解神经根压力、清除退变髓核，并未研发出针对不同分型的专业技术，从而不能使所有患者术后均得到理想效果，或仅获短期理想效果，病情容易反复。本研究结果显示，各种类型之间比较，治疗前及治疗后的VAS评分、JOA评分、ODI评分差异均无统计学意义（P>0.05），说明椎间孔镜手术对于椎间孔镜下不同分型腰椎间盘突出的疗效差异不明显。治疗后各种分型患者的VAS评分、JOA评分、ODI评分较术前均显著改善，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05），提示椎间孔镜手术对镜下不同分型腰椎间盘突出症均有较好疗效，与相关研究结果一致[8，9]。本研究中针对腰椎间盘突出症患者，通过经皮椎间孔镜进行分型，对不同分型患者实施针对性的手术，钙化型清除包含椎体后缘的增生骨赘、钙化的间盘组织等在内的钙质物；压迫型去除压迫物质以减轻临床症状；侧隐窝狭窄型术中打开侧隐窝，为神经根减压，从而有效缓解神经根压力；瘢痕型彻底清除覆盖于神经根周表的纤维束增生，由此恢复周表血液循环，有效松弛患者下肢紧张感[10]。根据经皮椎间孔镜下征象对腰椎间盘突出症患者进行分型，可以针对性地实施手术，有效缓解临床治疗，使患者获得最理想的经皮椎间孔镜手术疗效，明显降低术后复发风险。

本研究显示，对于椎间孔镜下不同分型的腰椎间盘突出症患者，针对性地实施经皮椎间孔镜手术能够获得良好的治疗效果，术后患者病情改善显著，具有较高的临床应用价值。