青黛膏联合NB-UVB 对寻常型银屑病（血热证）患者的疗效研究及对IL-17和VEGF水平的影响＊

刘 芳，李和平，窦莉莉

（甘肃省中医院，甘肃 兰州，730050）

银屑病是一种以红斑鳞屑为主皮损特征的皮肤病，具有复发性强、病程呈慢性、伴有不同程度的瘙痒等特点[1]，对患者生活质量及身心健康均产生了较大影响[2]。现代医学将银屑病分为四种类型但以寻常型银屑病最为常见。根据目前对银屑病发病机制的研究，现代医学治疗多以抗炎、维A 酸类药物、糖皮质激素等为主，副作用较大且易耐药[3]；银屑病祖国医学称之为“白疕”、“干癣”等，经上千年的传承与发展，祖国医学对银屑病的治疗与现代医学相比较有着独特的优势，青黛膏为甘肃省中医院院内制剂，主要用于治疗寻常型银屑病（血热证）。本研究旨在探讨青黛膏联合NB-UVB 光疗仪对寻常型银屑病（血热证）患者的临床疗效及对外周血IL-17、VEGF 含量的影响，为临床应用提供可靠依据。

1 一般资料

1.1 病历来源

本课题病历资料全部来源于2018 年1 月—2018 年12 月在甘肃省中医院皮肤科门诊就诊的寻常型银屑病(血热型)患者，共72 例。按随机数字表法将患者分为治疗组和对照组各36 例，对照组男25 例，女11 例；年龄15～65 岁，平均（34.28±2.39）岁；病程3～43 月，平均（17.53±2.37）月。治疗组男27例，女9 例；年龄14～62 岁，平均（30.11±2.71）岁；病程1～41 月，平均（18.16±3.02）月。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

西医诊断学标准：参照《中国临床皮肤病学》[4]寻常型银屑病进行期的诊断标准；中医诊断参照《寻常型银屑病中医外治特色疗法专家共识（2017年）》[5]白疕中“血热证”，表现为皮疹颜色鲜红，鳞屑多，自觉瘙痒，伴见咽喉肿痛，心烦易怒，大便干燥，小便黄赤，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：（1）年龄14～65 岁，性别不限；（2）符合上述西医、中医诊断标准；（3）参与本治疗前1 月内未应用糖皮质激素类药物或免疫抑制剂等治疗者；（4）自愿签署知情同意书，依从性好，能坚持完成治疗的患者；排除标准：曾对光疗发生严重过敏反应者。

1.4 脱落标准

（1）患者自行退出；（2）出现药物不良反应，不能继续临床观察者；（3）依从性太差，研究者令其退出者；（4）由于生活环境的变迁，造成失访者。

2 研究方法

2.1 治疗组

皮损处外用青黛膏联合NB-UVB 照射。取青黛膏适量均匀涂于患处，厚度约1 mm，早晚各1 次。隔日在涂药后1 h 给予NB-UVB 照射1 次。使用紫外线照射治疗仪进行NB-UVB 照射（由上海希格玛公司生产，产品型号及名称：SS-09B-10 型）。第一次照射剂量为0.3 J/cm2,逐次递加，每次增加0.1 J/cm2；在照射治疗时注意事项：①患者站在指定位置，距离设备21 cm 处；②照射时必须闭目并且使用防护眼镜罩盖眼睛；③用毛巾遮盖面部，脱去衣物只留内衣保护特殊部位；④自动按压开始键开始照射，待提示滴滴音响起光源停止后完成一次治疗；⑤在照射过程中或结束后，照射部位皮肤如果出现明显刺痛、红斑、瘙痒及水疱等不适症状时，应暂停照射，反应严重者进行对症治疗暂停治疗，由医生对症处理；轻者待不适症状缓解后使用上一次剂量继续治疗。共治疗8 周。治疗期间要求患者清水洗澡，每周2～3次，建议每次NB-UVB 照射治疗前进行，不可过度清洁，不使用肥皂及沐浴露等，嘱患者贴身纯棉宽松衣物，减少刺激；患者应饮食清淡，情绪乐观，按时治疗。

2.2 对照组

皮损外涂卡泊三醇软膏联合NB-UVB 照射。患者皮损处外涂卡泊三醇软膏（为澳美制药厂生产，国药产品注册证号：HC20070013，10 g/支），每日2 次，每次用药约2 mg/cm2均匀涂于皮损处，每周累计用量不超过l00 g。患者进行NB-UVB 照射治疗方法同治疗组。

3 疗效评定标准

3.1 疗效评价标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[6]中的疗效评定标准，分为4 级，痊愈：疗效指数≥95%；显效：95%＞疗效指数≥60%；有效：60%＞疗效指数≥30%；无效：疗效指数＜30%，或皮损反而增加。总的有效率=（临床痊愈例数＋显效例数＋有效例数）/该组病例数×100%。

3.2 皮损面积和严重程度评分

参照银屑病皮损面积和严重性程度指数（PASI评分)。

3.3 瘙痒程度评分

瘙痒程度评分法参照2002 年中国医药科技出版社发布的《中药新药临床研究指导原则》，0 分：无任何瘙痒；1 分：偶尔瘙痒，不用药，不影响正常生活；2 分：呈阵发性瘙痒，时轻时重，影响正常生活，需使用药物；3 分：瘙痒剧烈，严重影响正常生活，需用药。

3.4 2 组治疗前后分别进行血清IL-17、VEGF水平的检测：

采用ELISA 法在治疗前后分别进行检测。于治疗前后分别采集患者空腹外周静脉血5 mL，EDTA抗凝，以3 000 r/min 离心15 min，取血清置于-70 ℃储存预留，按照试剂盒使用说明书开展检测。

3.5 随访

在治疗结朿后的第1 个月、第3 个月分别对所有有效病例进行随访，观察是否复发，复发病例记录（时间、诱因、皮损情况等）。

4 统计学分析

应用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料以(χ2±s)表示，符合正态分布及方差齐性的组间均数比较采用独立样本t 检验、组内比较采用配对t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为有统计学意义。

5 治疗结果

5.1 疗效评价

2 例患者试验期间自行放弃治疗、治疗过程中2例患者多次未能按时用药，均按脱落病例处理，实际符合要求的患者为68 例。治疗后治疗组总有效率94.12%，对照组76.48%，2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明治疗组疗效明显优于对照组，见表1。

表1 2 组患者治疗8W 后临床疗效比较 例（%）

5.2 皮损PASI 评分比较

治疗前2 组患者PASI 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组PASI 评分低于对照组，统计学差异极显著（P＜0.05）；与治疗前比较，治疗后治疗组PASI 评分明显下降，统计学差异显著（P＜0.01），治疗后对照组PASI 评分亦明显下降，统计学差异显著（P＜0.01），见表2。

表2 2 组患者治疗前后PASI 评分比较（）

表2 2 组患者治疗前后PASI 评分比较（）

注:治疗前组间比较★，P＞0.05；与同组治疗前比较★★P＜0.05；与对照组治疗后比较#P＜0.05。

5.3 瘙痒程度评分

治疗前2 组患者瘙痒程度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组瘙痒程度评分低于对照组，统计学差异显著(P＜0.05)；与治疗前比较，治疗后对照组瘙痒程度评分明显下降，统计学差异显著(P＜0.01)、治疗后治疗组瘙痒程度评分亦明显下降，统计学差异显著（P＜0.01），见表3。

表3 2 组治疗前后瘙痒程度评分比较（）

表3 2 组治疗前后瘙痒程度评分比较（）

注:治疗前组间比较★，P＞0.05；与同组治疗前比较★★P＜0.05；与对照组治疗后比较#P＜0.05。

5.4 2 组治疗前后血清IL-17、VEGF水平变化

2 组患者治疗前血清IL-17、VEGF 含量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；经治疗，治疗组IL-17、VEGF 含量较对照组下降明显，统计学差异显著（P＜0.05）、治疗组及对照组治疗后IL-17、VEGF 含量均低于同组治疗前，统计学差异显著（P＜0.01），见表4。

表4 2 组患者治疗前后血清IL-17、VEGF水平比较（，pg／mL）

表4 2 组患者治疗前后血清IL-17、VEGF水平比较（，pg／mL）

注:治疗前组间比较★，P＞0.05；与同组治疗前比较★★P＜0.05；与对照组治疗后比较#P＜0.05。

5.5 随访结果

治疗后随访治疗组均无复发患者，对照组在治疗后第1 个月有2 例复发。

6 讨论

银屑病是皮肤科常见病，以红斑、鳞屑为主要皮损表现。发病率逐年上升，病程长易复发，对患者生活影响大，容易造成焦虑等不良情绪。在临床治疗中，根据病情轻重程度，可选用外用药物、光疗、系统用药、生物制剂等。对于轻、中度患者可采用外用药物联合NB-UVB 局部照射治疗。近年临床治疗中NB-UVB 已得到广泛使用，是一种有效的物理疗法。患者使用NB-UVB 治疗，操作简单，治疗时间短，依从性好。已有诸多临床实验证实，NB-UVB 治疗银屑病能有效消退红斑、减轻鳞屑，有很好抗炎及调节免疫及代谢的作用。且证实药物联合NBUVB 治疗银屑病，可增加疗效减轻毒副作用[7]。本临床研究将青黛膏和NB-UVB 结合，治疗过程中患者涂青黛膏后给予进行NB-UVB 照射，不仅发挥了NBUVB 的治疗作用，又减轻了NB-UVB 治疗中部分患者出现红斑、瘙痒等不良反应的问题，且NB-UVB促进青黛膏的吸收，增强清热凉血消斑之功。本临床实验结果表明经治疗，治疗组红斑鳞屑及浸润改善显著好于对照组，青黛膏协同NB-UVB 治疗能有效缓解皮损。二者联合治疗既提高了疗效，又增强NB-UVB 安全性。

研究表明银屑病为T 细胞介导的自身免疫失衡性、炎症性皮肤病，其发病过程中患者体内IL-17以及VEGF水平存在明显升高的现象[8]。机体在防御细菌或真菌时，通过上调IL-17 等促炎症细胞因子及化学趋化因子来促进机体的炎症反应[9]。如产生过量则会导致慢性炎症性或免疫性皮肤病[10]。IL-17 在银屑病炎症介导中起重要作用。血管形成是银屑病病人病理学的一个主要表现，VEGF 在银屑病炎症介质中起关键功效，参加血管表皮细胞的分裂、繁衍，诱发血管形成，提升血管渗透性，推动发炎趋化[11]。VEGF 在寻常性银屑病中的意义在于不仅与其发病息息相关，并在进行期患者皮损中呈现异常高表达现象，表明VEGF 含量多少与疾病轻重密切相关。研究表明NB-UVB 照射治疗后，银屑病患者血清IL-17、VEGF 表达下降，其治疗银屑病机制可能与其有效抑制血管增生有关[12]。本临床实验结果表明，两组治疗后血清中IL-17、VEGF 含量均明显降低，治疗组治疗后IL-17、VEGF 含量改善程度优于对照组；青黛膏联合NB-UVB 治疗血热型寻常型银屑病的机制可能与改善炎症因子及有效抑制血管增生有关。

中医认为银屑病内因血热，外受风邪，化燥劫营[13]。现代医家赵炳南[14]认为血热证为最常见，多由情志内伤，肝郁化火，而致热伏于营血；或由饮食不节，嗜食肥甘厚腻，致使脾胃功能失调，积久化热；或加之外感风邪，客于肌肤而发。由此可见，血热内盛为银屑病发病的主要病因，尤其是在银屑病进行期多表现为血热型。因此，对于血热型银屑病的治疗应以清热凉血，解毒消斑为治则。甘肃省中医院院内制剂青黛膏外用在银屑病的治疗过程中疗效显著，主要药物成分为青黛、冰片，有清热解毒，凉血消斑之功效。青黛微有草腥气，味淡，性咸寒，有清热凉血消斑、泻火定惊等功效[15]；药理研究近况有抗癌、抗病原微生物、抗炎镇痛及抑制白血病等作用[16]。青黛中主要成分靛玉红，可抑制多数细胞的DNA 合成，并能调节角质形成细胞的增殖分化[17]；冰片味辛、苦、微寒，清香宣散、清热解毒；与青黛共奏清热解毒、凉血消斑之效。已有实验研究表明以青黛为主要成分的中药复方制剂治疗银屑病效果显著，尤其是针对血热型银屑病疗效突出[18]。本研究结果证实青黛膏治疗血热型银屑病凉血消斑作用明显。

综上所述，青黛膏联合NB-UVB 光疗仪治疗血热型银屑病疗效可靠，体现中医药外用治疗本病的优越性，减少患者服药痛苦，减少顾虑，增强治疗信心及依从性。该方法不仅安全有效，且疗效显著，减少复发，使用方便，价格低廉，很大程度上减轻了患者的经济负担，患者易接受，便于推广。同时，拓展了医院院内制剂青黛膏的临床使用范围，进一步发挥了中医药外用制剂在皮肤病治疗中的特色。