构建宫颈高级别鳞状上皮内病变患者术后复发风险的预测模型

聂含慧 蔡芸凤 张艳荣

[摘要]目的分析宮颈高级别鳞状上皮内病变术后复发的危险因素并构建预测术后复发的回归模型。方法收集2016年1月至2020年8月河南大学第一附属医院因宫颈高级别鳞状上皮内病变而行宫颈锥切术的362例患者的临床资料，依据随访期间复发与否将患者分为复发组（ n=40）和未复发组（ n=322），采用单因素及多因素分析患者术后复发的危险因素并构建预测模型，应用受试者工作特征（ROC）曲线及 Hosmer- Lemeshow（H-L）拟合优度检验评估该模型的预测效能。结果单因素分析结果显示，术后复发与绝经状况（P=0.006）、切缘状态（P=0.006）、术后 HPV 感染（P=0.002）显著相关;多因素分析结果显示，术后复发与已绝经（P=0.004）、切缘阳性（P=0.003）、术后 HPV 感染（P=0.002）呈独立相关。H-L 拟合优度检验结果为χ2=2.859、P >0.05，ROC 曲线下面积（AUC）为0.710。结论所构建的回归模型可有效预测宫颈高级别鳞状上皮内病变患者术后复发的风险。

[关键词]宫颈高级别鳞状上皮内病变;宫颈锥切术;复发;预测模型

[中图分类号] R737.33[文献标识码] A [文章编号]2095-0616（2022）10-0013-04

Construction of a predictive model for the risk of postoperative relapse in patients with cervical high-grade squamous intraepithelial lesions

NIEHanhuiCAIYunfengZHANGYanrong

Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Henan University， Henan， Kaifeng 475000，China

[Abstract] ObjectiveT oanalyz e the ris k factors for relaps e of cervical high - grade s quamous intraepithelial lesions （HGSIL） after surgery and construct a regression model to predict postoperative relapse. Methods The clinical data of 362 patients who underwent cervical conization for cervical HGSIL in the First Affiliated Hospital of Henan University from January 2016 to August 2020 were collected and divided into the relapse group （n=40） and the non-relapse group （n=322） based on the presence or absence of relapse during the follow-up period . The risk factors for postoperative relapse in patients were analyzed using univariate and multivariate analysis， and the predictive model was constructed. The predictive efficacy of the model was assessed by applying the receiver operating characteristic （ROC） curve and the Hosmer-Lemeshow （H-L） Goodness-of-Fit Test . ResultsUnivariate analysis results showed that postoperative relapse was significantly correlated with menopausal status （P=0.006）， cutting edge status （P=0.006）， and postoperative human papilloma virus （HPV） infection status （P=0.002）. Multivariate analysis results showed that postoperative relapse was independently correlated with menopausal （P=0.004）， positive cutting edge （P=0.003）， and the presence of postoperative HPV infection （P=0.002）. The result of H-L Goodness-of-Fit Test was χ2=2.859， P>0.05， and the area under the ROC curve （AUC） was 0.710. Conclusion The constructed regression model can effectively predict the risk of postoperative relapse in patients with cervical HGSIL.

[Key words] Cervical high-grade squamous intraepithelial lesions; Cervical conization; Relapse; Predictive model

宫颈癌占女性生殖道恶性肿瘤首位[1]，宫颈高级别鳞状上皮内病变属于宫颈癌的癌前病变，美国阴道镜与子宫颈病理学会将宫颈锥切术作为治疗宫颈高级别鳞状上皮内病变的优先选择[2]，但术后病变复发率约7%～25%[3-4]，且治疗后发生宫颈癌或阴道癌的风险依然高于普通女性[5]。国内外已有大量文献报道此病变术后复发的危险因素[6-8]，但尚未见预测其术后复发的回归模型。本研究回顾性分析362例行宫颈锥切术的宫颈高级别鳞状上皮内病变患者的临床资料，分析术后复发的危险因素，并以此建立预测模型，以期为患者制订不同的诊疗策略提供一定参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年1月至2020年8月因宫颈高级别鳞状上皮内病变在河南大学第一附属医院（我院）妇产科行宫颈锥切术的362例患者为研究对象，收集患者的临床病历资料，包括绝经状态、孕产次、切缘状态、术前 HPV 感染、腺体累及、术后 HPV 感染、有无合并症，平均年龄（46.67±7.56）岁，依据随访期间患者术后是否复发将其分为复发组（ n=40）和未复发组（ n=322）。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者或/和患者家属签署知情同意书。

纳入标准：①病历资料完整且属实;②术前由我院病理科确诊为宫颈高级别鳞状上皮内病变，并行宫颈锥切术;③患者依从性良好，完成所有随访。排除标准：①有盆腔放、化疗史者;②合并其他生殖系统肿瘤者。

1.2手术方法

患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，依据Lugol碘溶液确定宫颈病变范围后，在碘不着色区5 mm 外进行病灶切除，术中电凝止血，术后阴道填塞纱布止血，将病变组织立即送检并给予抗生素预防感染。

1.3观察指标及评价标准

患者术后3、6、12个月各随访一次，随访内容包括 HPV 和/或 TCT，必要时行阴道镜及宫颈活检术。判断患者术后复发与否，复发判定标准为术后随访期间细胞学 TCT 检查结果异常或/和 HPV 16/18阳性，进行阴道镜下活检，结果显示有宫颈病变者[9]。

1.4统计学处理

采用 SPSS 25.0软件进行统计学分析。计数资料以[n （%）]表示，组间比较采用χ2检验，筛选出术后复发的独立危险因素，并构建回归模型，评估模型的预测效能， P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后复发的单因素分析

在362例患者中术后复发患者共40例（11.05%），未复发患者共322例（88.95%）。单因素分析结果显示术后复发与绝经状态（P=0.006）、切缘状态（ P=0.006）、术后 HPV 感染（P=0.002）显著相关，差异有统计学意义，其余变量差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2术后复发的多因素分析

将上述单因素分析中差异有统计学意义的变量引入多因素 logistic 回归模型中，以相关因素作为自变量，术后复发与否作为因变量进行赋值，见表2。多因素 logistic 回归分析结果显示术后复发与已绝经（P=0.004）、切缘阳性（ P =0.003）、术后 HPV 感染（P =0.002）呈独立相关，差异有统计学意义（ P <0.05），见表3。

2.3预测模型的构建

构建的预测模型为： logistic Y=-3.472+1.111X1+1.210X2+1.123X3，此模型的 H-L 拟合优度检验结果为χ2=2.859、P >0.05，绘制该模型的 ROC 曲线，见图 1，AUC（95%CI）=0.710（0.616～ 0.803）， P <0.001，表明该模型的拟合度及区分度良好。

3讨论

对于宫颈高级别鳞状上皮内病变，宫颈锥切术不仅具有诊断与治疗的双重作用，同时具有手术创伤小、术后并发症少等优势，因此该术式已成为治疗宫颈高级别鳞状上皮内病变的首选方法[10-11]。但术后仍存在一定的复发风险，术后病变的复发不仅会加大临床医生在后续治疗上的难度，同时也增加了患者精神及经济上的负担。因此，应针对术后复发的可能危险因素进行分析并及早地干预，从而达到降低术后复发率的效果。本研究结果显示，绝经、切缘阳性、术后 HPV 感染是造成术后复发的主要原因。

切缘阳性是术后病变复发的因素之一已得到很多学者的认可，切缘阳性并不代表手术的失败，但不可否认的是切缘阳性是术后复发的危险因素，Simes等[12]研究表明切缘阳性组与切缘阴性组相比，切缘阳性患者术后病灶复发风险明显增加。本研究结果显示切缘阳性在复发风险中所占的比重较大，因此临床医生应于术前充分评估病变的范围，术中依据病变程度适当加大锥切的范围。本研究结果显示术后 HPV 感染的患者术后复发率约为术后 HPV 未感染患者的3倍，这与 Masaki 等[13]的研究结果相似，导致其复发的可能原因为持续存在的 HPV 病毒不断攻击宫颈鳞状上皮细胞并进入其染色体内进行编码。国内外已有大量文献报道绝经后女性的术后复发风险较高[14-16]。绝经后女性体内雌激素显著下降，进而乳酸杆菌含量明显减少，加之多数合并各种基础性疾病，对病毒的清除能力随着机体免疫力的下降而减弱，同时绝经后女性宫颈的鳞状交接区内移，不论是在行阴道镜下宫颈活检术还是在行宫颈锥切术时，都会明显增加手术的难度，可能会导致病灶未能完全切除。因此对年龄较大且已绝经的患者应该综合评估其情况，将子宫切除术列入手术范围中，对于有强烈保留子宫愿望的患者，应该依据患者情况适当改变随访的次数及方式。

本研究通过单因素分析术后复发的相关因素，将单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素 logistic 回归分析中，进一步筛选出术后复发的危险因素，并基于各独立危险因素尝试构建预测术后复发风险的回归模型，并评价此模型具有良好的区分度及拟合度，预测能力良好，以期帮助临床醫务工作者进行早期干预并降低术后复发的风险。本研究的局限之处在于未对构建的模型进行外部验证，日后将纳入大量临床病历资料以验证此模型，使其更加完善。

综上所述，已绝经、切缘阳性、术后 HPV 感染是高级别宫颈鳞状上皮内病变宫颈锥切术后复发的独立危险因素，基于以上因素所构建的回归模型具有一定预测术后复发风险的价值，对临床具有术后复发风险的患者选取不同的诊疗方案具有一定的参考意义。

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（收稿日期：2021-10-22）