低浓度罗哌卡因复合右美托咪定腰方肌神经阻滞在老年下肢全麻手术中的应用效果及安全性

翟高云，周安乐，黄 琦，孙婧丽

（上海市青浦区中医院麻醉科，上海 201700）

老年下肢手术在临床外科十分常见。老年人的身体机能较差且代谢功能减退，导致其对手术和麻醉的耐受性较差，故术中对麻醉方案的要求更为严格。以往临床上在对老年患者进行下肢手术时，多选择蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）或全身麻醉，这种麻醉方式虽然效果较为理想，但患者术中、术后不良反应的发生率较高，且对其机体耐受性的要求较高[1]。近年来，超声引导下区域神经阻滞已成为老年患者下肢手术中常用的麻醉方法，具有麻醉效果理想、操作简单、麻醉安全性高等优势[2]。进行超声引导下区域神经阻滞时，麻醉药物的种类、浓度、剂量是影响麻醉效果及安全性的重要因素[3]。罗哌卡因与右美托咪定均是区域神经阻滞中常用的麻醉药物，但临床上对于这两种麻醉药物的用药浓度及剂量尚存在一定的争议。研究显示，降低麻醉药物的浓度虽可在一定程度上提高麻醉的安全性，但会延长阻滞起效的时间，缩短阻滞维持的时间[4]。本文主要是探讨低浓度罗哌卡因复合右美托咪定腰方肌神经阻滞在老年患者下肢全麻手术中的应用效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选择2020 年6 月至2021 年6 月在我院进行下肢手术的97 例老年患者作为研究对象。其纳入标准是：具有进行下肢手术的指征；术中的麻醉方式为全身麻醉联合超声引导下腰方肌神经阻滞；美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级为Ⅱ～Ⅲ级；无药物过敏史；认知功能正常，能够积极配合手术及术后康复；自愿参与本研究，并签署了知情同意书。其排除标准是：存在全身急慢性感染；有手术或麻醉禁忌证；存在凝血功能异常或严重的肝肾功能不全；对本研究中所用的药物过敏。随机将其分为常规组（n=53）与低浓度组（n=44）。在低浓度组44 例患者中，有男25 例，女19 例；其年龄为44 ～72 岁，平均年龄为（50.2±7.3）岁，其平均的体质指数（BMI）为（23.0±1.1）；其中，手术类型为髋关节置换术、膝关节置换术、踝关节及足部手术、胫腓骨骨折手术的患者分别有18 例。15 例、9 例、2 例；在常规组53 例患者中，有男30 例，女23 例；其年龄为41 ～69岁，平均年龄为（51.5±6.2）岁；其平均的BMI为（23.1±1.2）；其中，手术类型为髋关节置换术、膝关节置换术、踝关节及足部手术、胫腓骨骨折手术的患者分别有21 例、17 例、10 例、5例。两组患者的基线资料相比，差异无统计学意义（P ＞0.05），可进行对照研究。

1.2 方法

在两组患者进入手术室后，为其连接监护仪器并开放静脉通路，根据手术类型为其选择合适的体位。常规消毒铺巾后，用MicroMaxx 超声诊断仪对患者进行超声检查，将配套的低频凸阵探头（频率为3 ～8 MHz）垂直置于髂棘与腋前线交汇处，缓慢向背侧移动探头，直至看到由腰方肌、腰大肌、竖脊肌与L4椎体横突形成的“三叶草”型声像图时，在探头正下方与后正中线距离约3 cm处皮下注射1% 的利多卡因1 mL 进行表面麻醉。用22G 穿刺针在超声的引导下由背侧向腹侧进针，当针尖达到腰方肌前侧、腰大肌与腰方肌间隙时停针，回抽无血后少量注入0.9% 的氯化钠溶液。固定穿刺针后，为常规组患者缓慢推注0.33% 的罗哌卡因+ 右美托咪定的混合液30 mL，为低浓度组患者推注0.25% 的罗哌卡因+ 右美托咪定的混合液30 mL。超声下见腰方肌漂浮于药液中，则提示阻滞成功。之后为两组患者静脉推注0.03 mg/kg 的咪达唑仑、0.5 μg/kg 的舒芬太尼、0.3 mg/kg 的依托咪酯、0.6 mg/kg 的罗库溴铵进行麻醉诱导。麻醉诱导成功且药物浓度达峰后，置入喉罩，连接麻醉机进行机械通气，通气模式为容量控制模式。术中为两组患者吸入1% ～1.5% 的七氟醚、静脉泵注2 ～3 mg•kg-1•h-1的丙泊酚、0.02 ～0.1 μg•kg-1•min-1的瑞芬太尼和5 ～6 μg•kg-1•min-1的罗库溴铵进行麻醉维持。术中检测患者的脑电双频指数（BIS），合理调节麻醉药物的用量，维持其BIS 在40 ～60 之间。手术结束前30 min 停止吸入七氟醚与泵注罗库溴铵，术后用100 μg 的舒芬太尼、6 mg 的托烷司琼对两组患者进行静脉自控镇痛。

1.3 观察指标

比较两组患者手术的时间、术中瑞芬太尼、丙泊酚和舒芬太尼的用量及术后Ⅱ级、Ⅲ级肌力恢复的时间、首次下床的时间、拔除喉罩的时间和住院的时间。比较两组患者术后不良反应的发生率。

1.4 统计学方法

用SPSS 19.0 软件处理本研究中的数据，计量资料用±s表示，用t 检验，计数资料用% 表示，用χ²检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术一般指标的比较

两组患者手术的时间相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。低浓度组患者术后Ⅱ级、Ⅲ级肌力恢复的时间、首次下床的时间和住院的时间均短于常规组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者手术一般指标的比较（± s）

表1 两组患者手术一般指标的比较（± s）

术后住院的时间（d）常规组（n=53） 22.3±10.5 34.7±10.5 61.8±12.5 25.3±7.8 9.3±3.4低浓度组（n=44） 13.5±5.1 27.0±9.7 59.2±10.4 18.6±6.4 6.2±2.5 t 值 9.849 7.629 1.163 5.849 3.894 P 值 0.007 0.012 0.173 0.025 0.038组别 术后Ⅱ级肌力恢复的时间（h）术后Ⅲ级肌力恢复的时间（h）手术的时间（min）术后首次下床的时间（h）

2.2 两组患者麻醉一般指标的比较

两组患者术中瑞芬太尼、丙泊酚、舒芬太尼的用量相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。低浓度组患者术后拔除喉罩的时间短于常规组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者麻醉一般指标的比较（± s）

表2 两组患者麻醉一般指标的比较（± s）

组别 术中瑞芬太尼的用量（μg）术中丙泊酚的用量（mg） 术中舒芬太尼的用量（μg）术后拔除喉罩的时间（min）常规组（n=53） 658.3±40.5 380.6±20.4 62.3±9.8 13.6±2.7低浓度组（n=44） 650.9±38.6 375.6±24.7 60.4±7.6 9.2±1.5 t 值 2.982 2.846 1.846 3.565 P 值 0.073 0.095 0.146 0.041

2.3 两组患者术后不良反应发生率的比较

常规组患者术后不良反应的发生率为32.08%，低浓度组患者术后不良反应的发生率为31.82%，二者相比差异无统计学意义（P ＞0.05）。详见表3。

表3 两组患者术后不良反应发生率的比较

3 讨论

由于下肢关节置换术、骨折复位内固定术等下肢手术造成的医源性创伤较大且手术复杂、手术用时较长，故对术中麻醉及术后镇痛效果的要求较高。以往临床上主要是采用阿片类药物对行下肢手术的患者进行术后镇痛，但其实际应用效果有限且难以有效减轻患者的运动痛，术后患者持续出现的剧烈疼痛会给其身心带来严重的影响[5]。近年来超声引导下神经阻滞技术已成为各类大型外科手术术后常用的辅助镇痛方法。超声引导下神经阻滞能够快速、精准定位靶神经并实时指导穿刺路径、观察药液弥散的情况[6-7]，进而可有效提升神经阻滞的有效性及安全性。在下肢手术中，超声引导下腰丛神经阻滞最为常用，但腰丛神经阻滞的操作时间相对较长，麻醉药物注射的剂量相对较大，因此有学者提出采用腰方肌区域神经阻滞的方式辅助手术麻醉及术后镇痛[8]。腰方肌神经阻滞是将麻醉药物注射至腰大肌与腰方肌之间的筋膜间隙内，注药后药液可通过筋膜扩散并对股神经、股外侧皮神经、闭孔神经、髂腹股沟神经、髂腹下神经等产生阻滞效应，进而可为各类下肢手术提供良好的术中及术后辅助镇痛[9-10]。罗哌卡因是临床上常用的麻醉药物之一，具有中枢神经毒性、心肌细胞毒性低及浓度依赖性运动- 感觉神经阻滞分离的特点，其用药浓度可直接影响神经阻滞的效果及麻醉的安全性[11]。基于本组研究结果可知，无论是常规浓度还是低浓度的罗哌卡因复合右美托咪定均对患者的麻醉效果及安全性无明显影响，但低浓度罗哌卡因由于具有浓度依赖性的特点可导致其对患者术后下肢肌力的影响更小[12-13]，患者术后恢复的速度更快，可在提供良好镇痛效果的同时，有效缩短患者术后下床活动的时间和住院的时间，具有较高的安全性与可行性[14]。基于罗哌卡因药理性质中浓度依赖性的特点，当应用低浓度的罗哌卡因时会导致神经阻滞效果的降低、阻滞起效时间的延长及阻滞维持时间的缩短[15]，而本研究中采用罗哌卡因复合右美托咪定的方式能保证罗哌卡因应用的有效性与安全性。

综上所述，对老年患者进行下肢全麻手术时，与用常规浓度罗哌卡因复合右美托咪定对其实施腰方肌神经阻滞相比，用低浓度罗哌卡因复合右美托咪定对其实施腰方肌神经阻滞的效果更好，能进一步缩短其术后拔除喉罩的时间、肌力恢复的时间、下床的时间和住院的时间，且麻醉的安全性较高。