优化混合内镜黏膜下剥离术治疗大肠侧向发育型肿瘤的效果分析

肖喜风　丁斌　石青

【摘要】 目的：研究优化混合内镜黏膜下剥离术（OHESD）治疗大肠侧向发育型肿瘤（LST）的临床效果。方法：连续性入选2020年8月-2022年1月九江市第一人民医院收治的基底直径>20 mm LST患者60例作为研究对象，根据随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组30例。研究组采用OHESD治疗，对照组采用内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗。比较两组手术时间、整块切除率、完整切除率、术中及术后出血量、并发症发生率。结果：研究组手术时间短于对照组，术中及术后出血量均少于对照组，整块切除率、完整切除率均高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：OHESD治疗LST的效果与传统ESD相当，手术操作更简易，创伤小，并发症少，更有利于患者术后恢复。

【关键词】 优化混合内镜黏膜下剥离术 大肠侧向发育型肿瘤 应激反应 并发症

Analysis of Effect of Optimized Hybrid Endoscopic Submucosal Dissection in the Treatment of Laterally Spreading Tumor/XIAO Xifeng， DING Bin， SHI Qing. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： 0-044

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of optimizing hybrid endoscopic submucosal dissection （OHESD） in the treatment of laterally spreading tumor （LST）. Method： A total of 60 patients with LST with a basal diameter >20 mm who admitted to Jiujiang NO.1 People’s Hospital from August 2020 to January 2022 were consecutively selected as the study objects， and they were divided into the study group and the control group according to the random number table method， 30 cases in each group. The study group was given OHESD， while the control group was given traditional endoscopic submucosal dissection （ESD）. The operation time， total resection rate， complete resection rate， intraoperative and postoperative bleeding and complication rate were compared between two groups. Result： The operation time of the study group was shorter than that of the control group， the intraoperative and postoperative blood loss were less than those of the control group， the enbloc resection rate and complete resection rate were higher than those of the control group， the complication rate was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The efficacy of OHESD in the treatment of LST is comparable to that of the traditional ESD， the operation is easier， less trauma， less complications and lower recurrence rate， it is beneficial to patient’s recovery after surgery.

[Key words] Optimized hybrid endoscopic submucosal dissection Laterally spreading tumor Stress response Complication

First-author’s address： Jiujiang NO.1 People’s Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.010

大腸侧向发育型肿瘤（LST）是一类沿着大肠黏膜横向生长的，直径常>10 mm的结直肠平坦型腺瘤[1]。全球最新数据显示：全球范围内大肠癌的年发病率位列恶性肿瘤的第四位，病死率位居第二位，且呈逐年上升的趋势[2]。大肠癌中60%～90%是由大肠腺瘤演变而来，而其中LST作为大肠腺瘤的一种特殊类型，其癌变率在8.4%～52.5%，且良性病变在三年内也有发展成进展期大肠癌可能，因此，探讨怎么优化LST的治疗方法，提供一个更简便、更安全的治疗方法尤其重要，进而最大限度降低结直肠癌的发病率与病死率。目前LST主要采用内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗，具有对病灶完整剥离的优势，因此对>20 mm的病变推荐优先选择ESD治疗。因ESD操作技术等方面的限制，消化内镜医师对ESD进行了优化和改良，不仅降低了ESD手术技术的难度，操作步骤、手术时间也大大减少，特别是对于高难度的ESD手术，如果操作失败，还可以行优化的混合内镜下黏膜剥离术（OHESD）进行补救，国内开展较少[3-4]。但OHESD是否达到或优于ESD在对病变的完整切除率及并发症发生率等方面，国内外数据较少。本研究探讨OHESD治疗LST（基底直径>20 mm）的可行性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续性入选2020年8月-2022年1月九江市第一人民医院收治的基底直径>20 mm LST患者60例进行分析。纳入标准：既往或首次常规结肠镜检查诊断LST，并愿意行内镜下治疗，根据内镜下形态分为颗粒均一型、混合结节型、平坦隆起型、假凹陷性;应用0.5%亚甲蓝染色确定病灶边界及大小;可择期行手术治疗;术前心肺功能、凝血功能等检查无异常;未合并肠梗阻、肠穿孔、脑梗、心梗等疾病。排除标准：1周内有服用阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、氯吡格雷、华法林等抗血小板及抗凝药物;合并其他部位恶性肿瘤;术前超声内镜提示病变侵及黏膜下层。根据随机数字表法将患者分为研究组与对照組，每组30例。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组检查前1 d给予流质少渣饮食，手术当日禁食水且在当天清晨服用聚乙二醇电解质散（生产厂家：深圳万和制药有限公司，批准文号：国药准字H20030828，规格：137.15 g/袋）进行肠道清洁，2袋/次。并应用0.5%亚甲蓝（生产厂家：济川药业集团有限公司，批准文号：国药准字H32024827，规格：20 mg︰2 mL）染色确定病灶的大小及边界。

1.2.1 研究组 采用OHESD治疗。多点黏膜下注射配好的组合溶液[0.5%亚甲蓝2 mL+250 mL甘油果糖注射液（生产厂家：江苏康宝制药有限公司，批准文号：国药准字H20056720，规格：250 mL︰25 g）+1 mL肾上腺素（生产厂家：天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H12020526，规格：1 mL︰1 g）]使病变组织抬高，再沿病灶周围组织环周进行切开，必要时可沿周围黏膜组织下层进行适当剥离，使病灶直接小于圈套器的最大直径，最后用圈套器（MTN-PFS-E-36/23，南京微创）将病灶完整切除，切除的组织送病理检查。

1.2.2 对照组 采用传统ESD治疗。对病灶染色确定病变范围，在病灶周围0.5 cm处进行环周标记，再以0.5%浓度亚甲蓝2 mL+甘油果糖注射液250 mL+肾上腺素1 mL混合液进行黏膜下注射使病变组织抬高，在病灶边缘切开黏膜，Dual刀（KD-65Q/U，Olympus公司）沿黏膜下层逐层剥离直至病灶完全切除，切除组织均送病理检查。

1.3 观察指标与评定标准 比较两组手术时间、整块切除率、完整切除率、术中及术后出血量、并发症发生率（术中出血、迟发性出血、穿孔等）。（1）整块切除标准：在内镜下可整块切除病变组织，取得单块标本。（2）完整切除标准：整块切除的标本病检外侧缘、基底未被肿瘤侵犯。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组，男19例，女11例;年龄35～70岁，平均（47.39±14.26）岁;肿瘤最长径2～6 cm，平均（3.15±1.33）cm;结肠肿瘤17例，直肠肿瘤10例，盲肠肿瘤3例。对照组，男20例，女10例;年龄30～75岁，平均（47.58±14.60）岁;肿瘤最长径2～5 cm，平均（2.92±1.28）cm;结肠肿瘤18例，直肠肿瘤10例，盲肠肿瘤2例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术指标比较 研究组手术时间短于对照组，术中及术后出血量均少于对照组（P<0.05），见表1。

2.3 两组整块切除、完整切除情况比较 研究组整块切除率、完整切除率均高于对照组（P<0.05），见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率低于对照组（P<0.05），见表3。

3 讨论

目前LST传统的治疗方案有内镜下大肠黏膜切除（EMR）、内镜下大肠黏膜分片切除术（EPMR）、ESD、外科手术，随着消化内镜微创技术的发展，外科手术基本已被消化内镜所取代[5-6]。2017年欧洲胃肠内镜学会（ESGE）对于EMR的推荐：整块肿瘤行EMR切除术应局限在直肠病变<25 mm及结肠病变<20 mm，不能完全切除或局部有复发危险因素的包括位于回盲瓣、病变>40 mm、先前切除失败的病例[7]。对于直径>20 mm LST病变，由于EMR技术的限制，常无法整块的切除，需多次分片切除，有病灶残留引起复发的风险，而ESD具有对病灶完整剥离的优势，因此对于>20 mm的病变推荐优先选择ESD治疗[8]。国内学者也证实：ESD较EMR在完整切除率、复发率方面存在显著的优势，手术并发症并没有增加。但因ESD方法对消化内镜医师的操作技术及内镜器械都有非常高的要求，我国仅在大的内镜中心及大的三甲医院才能常规开展，普及率低[9-10]。

因ESD操作技术、设备、医师经验等方面的限制无法普及，消化内镜医师对ESD进行优化和改良，先将病灶环周切开再行部分黏膜下剥离，在行圈套器切除。这种技术不仅降低了ESD手术技术的难度，操作步骤、手术时间也大大减少，特别是对于高难度的ESD手术，如果操作失败，还可以行OHESD进行补救，国内开展较少[11-12]。本研究对OHESD与ESD进行对比研究，结果显示，研究组手术时间短于对照组，术中及术后出血量均少于对照组，整块切除率、完整切除率均高于对照组，并发症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明OHESD治疗的确切效果和安全性，手术时间短说明操作简单，对肠管损伤小因此出血量少，并发症发生率低。OHESD治疗受肿瘤大小、形态、位置、浸润深度等的影响，为更好地开展OHESD治疗应对患者进行准确的术前评估，建议在术前经超声内镜检查或放大染色内镜评估病灶深度[13-14]。若评估病灶浸润深度达到黏膜下层或染色分型达到Vn型者，不建议行OHESD治疗，考虑外科切除;同时抬举征是能否成功切除肿瘤的关键参考，术中进行黏膜下注射后抬举征为阴性的病灶通常难以通过OHESD切除，此类肿瘤出血、穿孔率高，建议可采用ESD治疗[15-17]。本研究选择病灶直径20 mm以上的患者进行研究，取得较满意结果。为此，笔者有如下建议：针对较大的病灶可预切开再继续进行剥离，缩减病灶根部直径便于完整切除。为保证更好地完成手术治疗，可通过染色确定肿瘤边界，便于切除;通过多点注射让肿瘤完全抬举，切开肿瘤时沿着外侧进行电切，发生出血后切换为电凝止血，若出血量大则采用止血钳进行止血，保证术野清晰;圈套前可再次注射，同时再判断是否完全切开环周，病灶直径过大时应适当剥离黏膜层保证能一次性切除病灶;圈套完成后观察是否发生出血、穿孔等，及时处置，同时及时将病灶送检。

综上所述，OHESD治疗LST（基底直径>20 mm）的实施和推广，对缩短LST切除的手术时间、降低手术操作难度、手术并发症发生率方面起到积极作用，为大肠肿瘤提供更简便、安全的手术方式，能更好地在广大基层医院普及，取得较好的社会效益。

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（收稿日期：2022-03-31） （本文编辑：程旭然）