股骨近端防旋髓内钉治疗老年A3型股骨粗隆间骨折的效果及对Harris评分的影响

孙勇业　范晓燕　高飞

【摘要】 目的：探討股骨近端防旋髓内钉治疗老年A3型股骨粗隆间骨折的效果及对Harris评分的影响。方法：选取2018年5月-2021年5月在淄博市淄川区医院接受治疗的老年A3型股骨粗隆间骨折120例，按电脑随机数字表法分为两组，对照组60例予以动力髋螺钉治疗，观察组60例行股骨近端防旋髓内钉治疗。对比两组的手术指标、术后恢复情况、并发症及髋关节功能。结果：观察组的手术时长较对照组短，围术期出血量较对照组少，切口长度较对照组短（P<0.05）。两组C型臂X线机透视次数、住院时间对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组的完全负重时间、骨折愈合时间均较对照组短（P<0.05）;观察组的并发症发生率为5.00%，较对照组的16.67%低（P<0.05）;两组术后髋关节Harris评分均明显较术前高（P<0.05），组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：对老年A3型股骨粗隆间骨折患者给予股骨近端防旋髓内钉治疗具有手术用时短、术中出血量少、切口短、并发症少等优势，可促进骨折良好愈合，并有效恢复髋关节功能。

【关键词】 A3型股骨粗隆间骨折 内固定 股骨近端防旋髓内钉 并发症 髋关节功能

Effect of Anti-rotation Proximal Femur Intramedullary Nail on Femoral Intertrochanteric Fracture of A3 Type in the Elderly and Its Influence on Harris Score/SUN Yongye， FAN Xiaoyan， GAO Fei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： 0-074

[Abstract] Objective： To investigate the effect of anti-rotation proximal femur intramedullary nail in the treatment of aged patients with type A3 femoral intertrochanteric fracture and its influence on Harris score. Method： A total of 120 elderly patients with type A3 femoral intertrochanteric fracture treated in Zichuan District Hospital， Zibo City from May 2018 to May 2021 were selected and divided into two groups according to the method of computer random number table， 60 cases in the control group were treated with dynamic hip screw， and 60 cases in the observation group were treated with anti-rotation proximal femur intramedullary nail. The operative indexes， postoperative recovery， complications and hip joint function were compared between the two groups. Result： The operation time of the observation group was shorter than that of the control group， the amount of perioperative bleeding was less than that of the control group， and the incision length was shorter than that of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the fluoroscopy times of C-arm X-ray machine and hospitalization time between the two groups （P>0.05）; the complete weight-bearing time and fracture healing time in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）; the incidence of complications in the observation group was 5.00%， which was lower than 16.67% in the control group （P<0.05）; the Harris scores of hip joint after operation were significantly higher than those before operation in the two groups （P<0.05）， and there were no significant differences between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The treatment of elderly patients with type A3 type femoral intertrochanteric fracture with anti-rotation proximal femur intramedullary nail has the advantages of short operation time， less intraoperative bleeding， short incision and less complications. It can promote good fracture healing and effectively restore hip function.

[Key words] A3 femoral intertrochanteric fracture Internal fixation Anti-rotation proximal femur intramedullary nail Complications Hip joint function

First-author’s address： Zichuan District Hospital， Zibo City， Shandong Province， Zibo 255100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.017

老年A3型股骨粗隆间骨折是老年人群中常见创伤性骨折的一种，致残率、致死率均较高，严重影响患者自主生活能力、独立行走能力[1]。现阶段，临床上对AO分型为A3型的股骨粗隆间骨折展开治疗时，多予以手术或者实施保守治疗，保守治疗需长时间进行卧床，相关并发症较多，且骨折愈合效果不够理想，难以有效促进患者髋关功能恢复[2]。手术治疗通过手术对骨折进行复位、固定，可促进骨折有效愈合，使患者患肢解剖形态得以恢复，从而有效改善髋关节功能[3]。在AO分型为A3型的股骨粗隆间骨折的手术治疗中，固定系统较多，股骨近端防旋髓内钉包括股骨近端髓内钉（PFN）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）及InterTan髓内钉等是其中常用的一种，固定效果良好，且稳定性较高。淄博市淄川区医院近年来多采用股骨近端防旋髓内钉对老年A3型股骨粗隆间骨折患者展开治疗，本研究以2018年5月-2021年5月接收的120例患者为对象探讨治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月-2021年5月在淄博市淄川区医院接受治疗的120例AO分型为A3型的股骨粗隆间骨折患者。纳入标准：（1）影像学检查确诊为股骨粗隆间骨折，且AO分型为A3型;（2）年龄>60岁;（3）髋部外伤史明确;（4）新鲜、闭合性骨折;（5）伤前双侧下肢功能均正常。排除标准：（1）病理性骨折;（2）手术禁忌证;（3）合并可能影响髋关节功能的疾病;（4）合并其他严重创伤;（5）合并严重脏器功能障碍、恶性肿瘤;（6）拒绝手术。按电脑随机数字表法将患者分为对照组与观察组，各60例。本院医学伦理委员会已审批通过此次研究，患者知情同意研究，并配合签字。

1.2 方法 对照组予以动力髋螺钉治疗。麻醉后，调整患者姿势为仰卧位，双足于置有软垫的足架上放置，通过绷带固定，外展健侧下肢至中立位，对患侧下肢进行0°外展、10°～15°内旋，于C型臂X线机透视下对复位效果进行观察，满意后，消毒、铺巾，作9～16 cm股骨外侧切口于大粗隆下2～3 cm处，依次予以皮肤、皮下筋膜切开，对股外侧肌进行分离处理，使股骨近端暴露，通过C型臂X线机、角度导向器的应用，将1枚克氏针（直径2 mm）于大粗隆基底下钻入股骨颈方向，作为髋螺钉导针，C型臂X线机透视予以导针位置调整使其位于股骨颈中央位置，针尖深度与骨头软骨相距约1 cm，平行钻入另一枚导针进行临时固定。依据患者实情选择合适螺纹钉，通过动力髋螺钉三联钻顺导针进行钻孔，将针道扩大，拔出导针，行攻丝处理，将合适型号的拉力螺钉拧入，使螺尾齐平于股骨外侧，在股骨上段外侧对接骨板进行固定，依次进行钻孔、测深、拧入螺钉处理，C型臂X线机透视可见固定满意后，处理切口，术毕。观察组予以股骨近端防旋髓内钉治疗。行与对照组一致的麻醉、复位处理后，经股骨大粗隆外侧作5 cm左右的纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，使大粗隆显露。在C型臂X线机辅助下，选取进针点于大粗隆顶点或偏外侧，通过开口器进行开骨窗处理，将导针插入髓腔，C型臂X线机透视可见导针进入髓腔后，选择性实施扩髓处理，通过导针引导，插入髓内主钉，并顺股骨颈方向将一枚螺旋刀片打入，予以透视观察，位置满意后，将其锁钉锁紧。随后将一枚拉力螺钉经皮于髓内钉远端打入，透视可见进入锁定孔内后，将髓内钉的主钉钉帽拧入，再次透视，内固定满意后，处理切口，术毕。

1.3 观察指标及评价标准 （1）手术相关指标。记录两组手术时长、C型臂X线机透视次数、围术期出血量（包括术中出血量与术后出血量，其中术中出血量通過称重法计算，术后出血量为负压引流量）、切口长度、住院时间。（2）术后疼痛与骨折愈合情况。术前和术后3、7 d，予以视觉模拟评分法（VAS）对两组患肢疼痛情况进行评价，VAS 0～10分，得分越低，疼痛感觉也越轻[4];对两组患者完全负重时间、骨折愈合时间进行记录。其中，骨折愈合判定标准：行X线检查可见骨折线已经模糊或者完全消失[5];完全负重判定标准：在不依赖外力情况下能够正常行走[6]。（3）并发症发生情况。统计两组切口感染、下肢静脉血栓、内固定松动、股骨颈缩短、髋内翻、股骨头坏死等并发症发生情况。（4）髋关节Harris评分。术前、术后6个月，对两组实施髋关节Harris评分，包括关节活动度（5分）、畸形（4分）、功能（47分）、疼痛（44分）四个维度，总分100分，得分越高，髋关节功能也相对越高[7-8]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计学软件对本研究所得数据进行处理分析，其中计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料用率（%）表示，组间对比采用字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组60例包括男32例，女28例;年龄62～76岁，平均（69.12±4.98）岁;骨折部位：左侧25例，右侧35例;骨折原因：交通意外24例，跌倒21例，高处坠落15例。观察组60例包括男33例，女27例;年龄63～76岁，平均（69.52±4.87）岁;骨折部位：左侧26例，右侧34例;骨折原因：交通意外25例，跌倒21例，高处坠落14例。两组性别、年龄、骨折部位及原因对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术相关指标比较 观察组手术时长较对照组短，围术期出血量较对照组少，切口长度较对照组短（P<0.05），两组C型臂X线机透视次数、住院时间对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组术后疼痛与骨折愈合情况比较 术前，两组患肢VAS疼痛评分对比，差异无统计学意义（P>0.05），术后3、7 d，两组患肢VAS疼痛评分均较术前低（P<0.05），但组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组完全负重时间、骨折愈合时间均较对照组短（P<0.05）。见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为5.00%，较对照组的16.67%低（字2=4.227，P=0.039），见表3。

2.5 两组髋关节Harris评分比较 术前，两组Harris评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，两组Harris评分均较术前高（P<0.05），但两组对比差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

股骨粗隆间是人体下肢应力最大集中处，承受着较大的铰链力，且老年人群多伴有骨质疏松，股骨粗隆间骨折发生的风险较大，且骨折发生后骨松质容易被压缩，致使内侧壁支撑丧失，导致此骨折出现不稳定特点[9-10]。A3型为股骨粗隆间骨折常见类型的一种，骨折处于不稳定状态，加之患者多伴有骨质疏松，选择手术治疗时，内固定把持力较低，容易引发内固定失败、脱出、移位等，影响骨折愈合及髋关节功能恢复效果[11-12]。因此，通过手术对老年A3型股骨粗隆间骨折患者进行治疗时，应合理对内固定系统进行选择，在减轻手术创伤的同时，进一步提升内固定稳定性，以减轻患者痛苦，促进髋关节功能有效恢复。

股骨近端防旋髓内钉（包括PFN，PFNA及InterTan等）是在骨近端加锁髓内钉基础上专门针对老年骨质疏松患者研制的一种内固定系统，不仅具有良好的生物力学优势，而且可减轻手术对患者造成的创伤，促进骨折顺利愈合[13]。本次研究将股骨近端防旋髓内钉应用于老年A3型股骨粗隆间骨折患者治疗中，结果显示，观察组手术时长较对照组短，围术期出血量较对照组少，切口长度较对照组短（P<0.05），且观察组完全负重时间、骨折愈合时间均较对照组短（P<0.05），提示在老年A3型股骨粗隆间骨折治疗中，股骨近端防旋髓内钉可缩短手术用时、减少围术期出血量、减小手术切口，并有助于缩短骨折愈合时间。股骨近端防旋髓内钉由主钉、远端锁钉、近端螺旋刀片、盖帽组成，术中无需对软组织进行过度切开，且直接在髓腔内插入主钉，可使骨髓腔内血运破坏减少，缩短手术用时、缩小手术切口，并减少术中出血量[14-15]。不仅如此，螺旋刀片具有自动锁钉装置，可进一步促进抗旋转能力增强，且表面积较为宽大、内芯直径逐渐增加，可对骨质产生良好的填塞加压作用，远端螺钉进行动态锁定，对骨折产生动态的加压作用，螺旋刀片则对主釘孔内产生滑动的加压作用，促进骨折顺利愈合，并使术后负重、骨折愈合时间得以缩短[16-17]。

对于接受内固定手术治疗的老年A3型股骨粗隆间骨折患者而言，切口感染、内固定松动、股骨颈缩短、髋内翻等均为常见术后并发症，可影响骨折愈合效及髋关节功能恢复效果[18]。本次研究中，观察组并发症发生率较对照组低（P<0.05），提示治疗老年A3型股骨粗隆间骨折时，选用股骨近端防旋髓内钉可使并发症减少。骨近端防旋髓内钉通过髓内中心进行固定，螺旋刀片具有良好的锚合力，螺旋刀片、主钉可顺主钉滑动对骨折端产生加压作用，使骨折端达到良好嵌合复位效果，减少骨折塌陷、肢体缩短等发生。不仅如此，股骨近端防旋髓内钉于微创条件下置入，手术用时短、切口小、围术期出血量少，术中无需对骨膜、软组织进行剥离处理，可进一步减轻手术损伤，降低术后相关并发症发生的风险[19-20]。除此以外，本次研究还发现，两组术后髋关节Harris评分均明显较术前高（P<0.05），组间比较则差异无统计学意义（P>0.05），提示老年A3型股骨粗隆间骨折治疗中，予以股骨近端防旋髓内钉可进一步提升髋关节功能恢复效果。股骨近端防旋髓内钉应用时，可对骨折部位产生稳定的支持作用，且具有良好的抗旋转、抗内翻、抗切出能力，螺旋刀片直接于股骨头敲入，无需对骨质进行移除，可进一步增加把持力与稳定性，减少骨量丢失，进一步提升骨折愈合效果，使患者能够早期展开相关功能训练，促进髋关节功能有效恢复[21]。

综上所述，在老年A3型股骨粗隆间骨折治疗中，应用股骨近端防旋髓内钉（包括PFN，PFNA及InterTan等）可有效减轻手术创伤、降低并发症发生率，并且有助于促进髋关节功能良好恢复。然而，本次研究存在样本量小、仅观察至术后6个月等不足，研究结论的客观性可能受此影响，后续需展开进一步的大规模研究，以更为客观地分析对老年A3型股骨粗隆间骨折患者给予股骨近端防旋髓内钉治疗的效果及对Harris评分的影响。

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（收稿日期：2022-01-24） （本文编辑：占汇娟）