急诊脑卒中患者并发卒中相关性肺炎的危险因素分析

曾九华

【摘要】 目的：探討急诊脑卒中患者并发卒中相关性肺炎（SAP）的危险因素。方法：以整群抽样方式选择2019年3月-2021年6月就诊于赣州市人民医院的96例急诊脑卒中患者为研究对象，分析急诊脑卒中患者并发SAP的危险因素。结果：急诊脑卒中患者SAP发生率为47.92%（46/96）;并发SAP组年龄≥65岁、糖尿病、格拉斯哥昏迷（GCS）评分<9分、鼻饲治疗史、使用抑酸药物、应用呼吸机占比均高于未并发SAP组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组性别、吸烟史、脑卒中部位、高血压、脑卒中史、脑卒中性质、预防性使用抗生素、使用镇静药物比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;多因素分析显示，年龄≥65岁[OR=3.548，95%CI（1.239，10.165）]、糖尿病[OR=2.972，95%CI（1.084，8.153）]、GCS评分<9分[OR=3.980，95%CI（1.699，9.322）]、鼻饲治疗史[OR=6.988，95%CI（2.805，17.410）]、使用抑酸药物[OR=11.839，95%CI（4.355，32.188）]、应用呼吸机[OR=5.529，95%CI（1.448，21.115）]是急诊脑卒中患者并发SAP的危险因素（P<0.05）。结论：急诊脑卒中患者并发SAP与年龄、糖尿病、GCS评分、鼻饲治疗史、使用抑酸药物、应用呼吸机有关。

【关键词】 急诊脑卒中 卒中相关性肺炎 糖尿病 鼻饲治疗史 抑酸药物

Analysis of Risk Factors for Stroke-associated Pneumonia in Patients with Acute Stroke/ZENG Jiuhua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： 0-101

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of stroke-associated pneumonia （SAP） in patients with acute stroke. Method： A total of 96 patients with acute stroke admitted to Ganzhou People’s Hospital from March 2019 to June 2021 were selected as the study subjects by cluster sampling method， and the risk factors of SAP in patients with acute stroke were analyzed. Result： The incidence of SAP in patients with acute stroke was 47.92% （46/96）; the proportions of age ≥65 years old， diabetes， Glasgow coma scale （GCS） score <9 points， history of nasal feeding treatment， use of acid-suppressing drugs， and use of ventilator in SAP group were higher than those in non-SAP group， with statistical differences （P<0.05）; there were no statistical differences between the two groups in gender， smoking history， stroke location， hypertension， stroke history， stroke nature， preventive use of antibiotics， and use of sedative drugs （P>0.05）; multivariate analysis showed that age ≥65 years [OR=3.548， 95%CI （1.239， 10.165）]， diabetes [OR=2.972， 95%CI （1.084， 8.153）]， GCS score <9 points [OR=3.980， 95%CI （1.699， 9.322）]， history of nasal feeding treatment [OR=6.988， 95%CI （2.805， 17.410）]， use of acid-suppressing drugs [OR=11.839， 95%CI （4.355， 32.188）]， use of ventilator [OR=5.529， 95%CI （1.448， 21.115）] was a risk factor for SAP in patients with acute stroke （P<0.05）. Conclusion： SAP in patients with acute stroke is related to age， diabetes， GCS score， history of nasal feeding， use of acid-suppressing drugs and use of ventilator.

[Key words] Acute stroke Stroke-associated pneumonia Diabetes History of nasogastric feeding Acid-suppressing drugs

First-author’s address： Ganzhou People’s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.024

腦卒中是成年人致残的首要原因，也是我国第一死亡原因，具有高发病率、高致残率、高死亡率等特点[1]。部分急诊脑卒中患者会发生卒中相关性肺炎（SAP），进而影响神经功能恢复，可使病情进一步加重，延长住院天数，医疗费用和家庭护理费用相应增加[2-3]。SAP与急诊脑卒中患者的神经功能恢复不良、死亡率增加关系密切，分析急诊脑卒中患者并发SAP相关危险因素，有助于临床早期识别高危患者，及时制订相应的防治措施干预，对于预防SAP发生具有重要意义。本研究对就诊于赣州市人民医院的96例急诊脑卒中患者临床资料进行统计分析，探讨急诊脑卒中患者并发SAP的危险因素，旨在为今后护理对策制订提供参考依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以整群抽样方式选择2019年3月-2021年6月就诊于赣州市人民医院的96例急诊脑卒中患者为研究对象。纳入标准：脑卒中符合《中国脑血管疾病分类2015》内诊断标准[4];脑卒中发病后72 h内入院;病历资料完整。排除标准：肺结核;脑卒中发病前存在肺部感染;既往有慢性支气管炎病史;肺不张;入院24 h内死亡者;肺栓塞;肺部肿瘤;非感染性肺间质病。本研究经医学伦理委员会审核批准。患者家属签署知情同意书。

1.2 方法 以调查问卷方式收集入组患者资料，如吸烟史（1包/d，且持续2年以上）、糖尿病、鼻饲治疗史、性别、脑卒中部位、高血压、年龄、脑卒中史、格拉斯哥昏迷（GCS）评分、脑卒中性质、预防性使用抗生素、使用抑酸药物、应用呼吸机、使用镇静药物、SAP发生情况等。依据《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新版）》中相关标准判断患者是否发生SAP[5]。

1.3 调查问卷的质量控制 （1）设计阶段查阅国内外大量参考文献并结合有关专家的意见，严格遵循问卷设计原则和方法设计、修改问卷。（2）为确保数据资料的科学性和真实性，调查人员用统一指导与详细告知患者或家属调查目的、意义、保密性等，征得其同意后发放问卷，原则上由患者独立填写问卷，对于无法填写者，可由调查人员逐一阅读，按照患者或家属回答代填写。问卷当场回收，剔除重复或遗漏等不合格问卷，双人核对后录入Excel数据库，汇总资料，实施整理。共发放问卷97份，有效回收96份，有效回收率为98.97%（96/97）。

1.4 观察指标 分析急诊脑卒中患者并发SAP的危险因素。

1.5 统计学处理 应用SPSS 21.0软件分析数据，计数资料以率（%）表示，用字2检验，多因素使用logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急诊脑卒中患者并发SAP现状 急诊脑卒中患者SAP发生率为47.92%（46/96）。

2.2 急诊脑卒中患者并发SAP的单因素分析 将46例并发SAP患者设为并发SAP组，将其余50例患者设为未并发SAP组。并发SAP组年龄≥65岁、糖尿病、GCS评分<9分、鼻饲治疗史、使用抑酸药物、应用呼吸机占比均高于未并发SAP组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组性别、吸烟史、脑卒中部位、高血压、脑卒中史、脑卒中性质、预防性使用抗生素、使用镇静药物比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 急诊脑卒中患者并发SAP的多因素分析 以并发SAP为应变量，单因素分析差异有统计学意义的指标为自变量进行赋值，具体如下，年龄（<65岁=0，≥65岁=1）、糖尿病（无=0，有=1）、GCS评分（≥9分=0，<9分=1）、鼻饲治疗史（无=0，有=1）、使用抑酸药物（无=0，有=1）、应用呼吸机（无=0，有=1）。多因素分析显示：年龄≥65岁、糖尿病、GCS评分<9分、鼻饲治疗史、使用抑酸药物、应用呼吸机是急诊脑卒中患者并发SAP的危险因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

SAP是急诊脑卒中常见的并发症之一，其发生可能与脑卒中后吞咽困难、脑卒中诱导的免疫机制、神经源性肺水肿等因素有关，可引起住院时间延长、医疗费用增加等，是导致患者死亡的高危因素[6-7]。临床应针对SAP发生的相关危险因素制订干预措施，以改善患者预后。

邓毫斌等[8]研究显示，年龄≥65岁、吞咽障碍、吸烟、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥10分、基础肺部疾病、意识障碍、糖尿病、低蛋白血症、心房纤颤与急性脑卒中相关性肺炎发生有关。本研究结果显示，年龄≥65岁、糖尿病、GCS评分<9分、鼻饲治疗史、使用抑酸药物、应用呼吸机是急诊脑卒中患者并发SAP的危险因素，与上述研究结果相似。分析原因在于：（1）高龄患者生理性吞咽功能明显减退，增加误吸风险;且患者机体免疫功能明显减退，呼吸道机械屏障作用削弱，黏膜清除分泌物和纤毛摆动能力、咳嗽反射灵敏度明显降低，易并发SAP[9-10]。高龄患者多伴有肺间质水肿和肺纤维化，影响肺换气功能，加上患者常合并呼吸、心血管、内分泌等多系统疾病，脑卒中患病后会大量释放儿茶酚胺，易出现脑心综合征，增加肺水肿、心力衰竭、呼吸道分泌物等，也会增加SAP发生可能性[11-12]。（2）糖尿病患者体内长期处于高血糖状态，会影响红细胞携氧能力和变形性，加重肺部循环障碍，且高血糖会抑制白细胞的吞噬功能，影响抗体形成，机体免疫功能明显降低，不利于细胞的清除和杀灭，高血糖还可为细胞生长、繁殖提供有利环境，易并发SAP[13-14]。脑卒中后应激反应可促使糖尿病患者分泌升糖激素，加重胰岛素抵抗，增加控制机体血糖水平难度，且感染后控制难度较大，会延长患者住院时间。同时糖尿病可诱发肺部微血管病变，降低肺弥散功能，易引起呼吸道局灶性免疫功能缺陷，抵抗病原菌侵袭能力降低，增加SAP发生风险[15-16]。（3）昏迷者神经功能缺损相对严重，外周免疫功能下降，且中枢性呼吸功能受抑制，呼吸道保护反射、咳嗽反射与吞咽减弱，呼吸道内分泌物难以清除，易坠积形成肺炎而并发SAP[17]。（4）鼻饲会对食管上、下括约肌解剖完整性造成影响，降低舌咽肌内收反射敏感性，且胃管插入会影响食道下段括约肌关闭、收缩，进一步增加一过性食管下括约肌松弛频率，均可增加误吸、胃内容物返流可能性，增加SAP发生概率[18-19]。（5）临床常使用抑酸药物预防急诊脑卒中患者发生应激性溃疡，但抑酸药物可降低胃液酸度，促使胃液杀菌能力下降，增强胃内革兰阴性杆菌繁殖能力，易经胃逆蠕动在口腔部定植。而脑卒中患者多伴有咳嗽反射减弱或吞咽困难，经胃逆向蠕动细菌可反流至口咽，易被误吸进入下呼吸道，增加SAP发生风险[20-21]。（6）呼吸机使用需建立人工气道，破坏呼吸道的自然屏障，气道防御功能明显降低，为病原微生物的侵入和迁移提供通道，且气道正常黏膜结构也会受到损伤，易导致肺水肿，排痰难度明显增加，增加SAP发生可能性。

根據以上危险因素，可采取以下干预措施：（1）临床加强营养支持，根据患者病情选择肠内营养支持或肠外营养支持，提高机体抵抗力。对于鼻饲者需定期检查其位置，若患者存在胃瘫、幽门梗阻、误吸、食管反流等情况，可采用幽门后置管喂养，并抬高床头30°～45°，避免误吸，预防患者发生肺炎。若胃残留量>100 mL时，可停止鼻饲治疗，若持续>24 h，可改为鼻肠管鼻饲，缩短鼻饲治疗时间。（2）定期清除患者口鼻腔和气道内分泌物，且对于昏迷、咳嗽反射减弱者实施吸痰操作，确保气道通畅，预防病原菌坠积而形成肺炎。（3）定期监测血糖水平，遵医嘱给予降糖药物治疗，严格控制血糖水平在合理范围内。（4）对于使用呼吸机患者可实施气道湿化、气囊压力监测、气囊上滞留物吸引等处理，并定期消毒病房、加强无菌操作管理，预防病原菌定植，减少感染发生。

综上所述，年龄≥65岁、糖尿病、GCS评分<9分、鼻饲治疗史、使用抑酸药物、应用呼吸机是急诊脑卒中患者并发SAP的危险因素。

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（收稿日期：2021-12-22） （本文编辑：占汇娟）