视疲劳调查量表在调节性视疲劳患者中的应用

吕小利，邵 毓，俞萍萍，俞 莹，邹 红，陶津华，缪晚虹

0 引言

调节性视疲劳(accommodative asthenopia，AA)是由屈光因素引发的与近距离用眼密切相关的视疲劳[1-2]。近年来，随着数字设备使用增加，人们主要的视觉活动集中在33～50cm距离内，人眼长期过度紧张，导致眼睛干涩、胀痛及视物模糊等症状，严重者出现眩晕、头痛、恶心等全身症状[3]。由于症状多样化、病程漫长、病情反复，部分患者可因眼部问题造成焦虑、压抑以及睡眠障碍[4]，临床经常出现误诊和漏诊现象。目前，临床尚缺乏针对AA人群的专业量表。2016年吕帆教授团队研发的专业版视疲劳调查量表(asthenopia survey scale，ASS)[5]涵盖多个维度评价眼部症状、视功能以及全身状况，契合AA患者的主要临床特征。因此我们开展ASS用于AA人群的信度、效度和反应度评价，为进一步的临床应用和研究提供依据。

1 对象和方法

1.1对象根据多变量统计学的经验方法，考查量表信度、效度的样本量应为条目数的5～20倍，本研究选取条目数5倍以上样本纳入分析。研究对象为2018-11/2020-01上海中医药大学附属曙光医院眼科门诊就诊及通过线上招募的AA患者共112例。通过填写电子量表(https://www.wjx.cn/)和纸质量表相结合的方式进行调查，本研究纳入的研究对象均能够完整理解并回答量表中诸条目问题。本研究遵循《赫尔辛基宣言》、现行国际和国家法规，经上海中医药大学附属曙光医院伦理学委员会许可(批件号：2019-749-104-01)，并取得患者的知情同意。

1.1.1纳入标准AA的纳入标准[2,6-7]：存在屈光不正(近视、远视、屈光参差、散光、老视、假性近视)；符合视疲劳诊断[(1)不耐久视、暂时性视远模糊；(2)眼部干涩感、异物感、灼烧感、发痒、畏光、胀痛、流泪；(3)头晕头痛、焦虑、失眠。符合(1)(2)条症状的3/5即可诊断]；有畏光、眼红、疼痛、视力波动等和调节负荷有关的临床症状；年龄18～45岁，性别不限。

1.1.2排除标准AA的排除标准：患者入选前1wk曾使用抗视疲劳滴眼液或中医药治疗；患有睑缘炎、严重干眼、干燥综合征、角膜炎、瞬目异常及睑板腺功能障碍等。

1.2方法

1.2.1研究工具采用2016年吕帆教授团队研究设计的“专业版：视疲劳调查量表”，该量表包括两部分：基本信息和量表信息，量表信息包含3个维度：A维度共7个条目，反映眼部健康问题；B维度共7个条目，反映双眼视觉功能问题；C维度共5个条目，反映心理和全身因素的问题，三个维度共19个条目。

1.2.2计分方式频率按照：没有、偶尔、经常、总是四个等级分别赋值0、1、2、3分；强度按照：轻、中、重赋值1、2、3分；单题得分=频率得分×强度得分，总分为19个单题得分之和。A维度总分为1～7题得分之和，B维度总分为8～14题得分之和，C维度总分为15～19题得分之和。总分≥16分提示存在视疲劳，A维度总分≥7分，提示可能是眼部健康问题造成的视疲劳，B维度总分≥11分，提示可能是视觉功能异常造成的视疲劳，C维度总分≥3分，则已经存在全身及心理因素。分值越高，病情严重程度越高。

统计学分析：调查量表结果统一录入Excel电子表格，建立数据库，并进行数据逻辑核查，使用IBM SPSSS tatistics 21软件及Amos 22软件包进行统计分析。信度评价：采用Pearson相关系数检验和配对样本t检验对重复测量数据进行分析，以评价量表的重测信度；将量表各条目分半后根据Spearman-Brown公式计算其分半信度系数；使用各维度得分与量表总分的Cronbach’sα系数评价量表的内部一致性，如果α系数<0.6，一般认为内部一致性信度不足，达到0.7～0.8时表示量表具有相当的信度，0.8～0.9时说明量表信度非常好。效度评价：使用证实性因子分析(confirmatory factor analysis，CFA)和相关性分析评价结构效度。用实际数据拟合特定的因子模型，分析拟合优度，评价实测指标与设计目标是否吻合；使用量表各维度总分与量表总分的相关性指标，评价结构效度；以研究对象的主观视疲劳严重程度作为效标，使用独立样本t检验考察两组人群的ASS总分及各维度得分的组间差异，以评价量表的标准关联效度。反应度分析：采用配对t检验，考量AA患者治疗前后ASS的评分变化是否有统计学意义，评价量表对治疗前后临床症状变化的敏感性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1调查对象基本情况本研究共发放ASS量表119份，回收有效调查表112份。研究所调查人群平均年龄为32.46±7.33岁；其中男42例(37.5%)，女70例(62.5%)；大学文化程度以上者占比89.3%；平均每日近距离用眼时间9.50±3.31h，超过8h者有86例，占总人数的76.8%，其中近距离用眼时间10h者最多，有27例，占总人数的24.1%；平均每日睡眠时间7.13±1.05h；平均每周运动时间2.80±3.59h；调查对象涉及的职业包括IT人员、医生、学生、公务员、商人、教师、外来务工人员等。1wk后对初次参与并回馈有效调查表的患者随机抽取48例进行重复测量，重测者年龄平均为32.02±5.58岁，其中男23例，女25例。

2.2信度分析

2.2.1内部一致性ASS量表19个条目的总体Cronbach’sα系数为0.91，表明量表整体的内部一致性较好。分别计算ASS A、B、C三个维度内部条目的Cronbach’s α系数，结果分别为0.83、0.80、0.82，说明各维度内的一致性也较好。

2.2.2分半信度将ASS量表的19个条目按照序号分为两部分，计算分半信度系数为0.86，A维度7个条目的分半信度系数为0.82，B维度7个条目的分半信度系数为0.83、C维度5个条目的分半信度系数为0.75；ASS量表及量表内各维度的分半信度系数均大于0.70，表明量表的分半信度较好。

2.2.3重测信度对48例调查对象的重复测量结果做配对样本t检验，得出ASS量表总分前后对比无统计学意义(P>0.05)，但A维度得分测量前后差异有统计学意义(P<0.05，表1)，A维度评分反映眼部健康问题，为主观症状，因此变异较大。但两次测量总分的Pearson相关系数大于0.70，说明总体重测信度较好(表1)。

表1 ASS量表的重测信度评价 分)

2.3效度分析

2.3.1结构效度分析

2.3.1.1验证性因子分析ASS量表三因子结构模型(图1)，所有路径系数均有统计学意义(P<0.01)。量表绝对拟合指数χ2/df=1.85，RMSEA=0.08，说明ASS量表整体拟合效果合理(表2)。量表的CR值越大代表内部一致性越高，其结果为0.79～0.84，说明ASS量表的结构效度较好，AVE代表收敛度，参考值要求≥0.50，本研究AVE为0.35～0.51，表明量表C维度收敛效度较好，A、B维度收敛效度一般(表3)。量表AVE平方根均小于各维度间相关系数，表明量表各维度的区分效度较差(表4)。

图1 ASS量表的三因子结构模型及标准化路径系数。

表2 ASS量表整体拟合系数表

表3 ASS量表路径系数、收敛度、组合信度评价

表4 ASS量表的区分效度

2.3.1.2相关性分析ASS量表A、B、C维度总分和量表总分的相关系数分别为0.92、0.90、0.83，均>0.8，说明量表的结构效度较好。

2.3.2标准关联效度目前临床视疲劳评价相关量表包括集合不足型视疲劳量表(convergence insufficiency symptom survey，CISS)[8]、研究者自拟的视疲劳问卷[9-10]，应用人群与本研究不同，且国内外尚缺乏评价视疲劳严重程度的金标准，临床诊断时需着重考虑患者的主观感受，故本研究将患者主观视疲劳严重程度作为效标，以评价ASS量表的标准关联效度。将纳入的研究对象根据主观视疲劳程度分为两组(去除症状轻微，量表总分<5分的数据，其余数据纳入分析)，ASS总分<30分，定义为轻度视疲劳，≥30分定义为重度视疲劳。两组各维度得分及量表总分的组间差异均具有统计学意义(P<0.01，表5)，说明量表评分较好地反映了患者的视疲劳严重程度。

表5 两组ASS量表总分及各维度的标准关联效度评价比较 分)

2.4反应度分析将临床干预并完成随访2mo的26例AA患者数据，纳入反应度分析。临床干预前后ASS量表总分比较，差异有统计学意义(32.31±17.80vs19.50±11.33分，t=4.81，P<0.01)，说明ASS量表能区分治疗前后症状的改善。

3 讨论

随着户外运动缺乏、电子产品过度使用以及社会精神压力不断加重等外在因素的影响，视觉使用已远超负荷，越来越多的人开始抱怨眼睛干涩、胀痛及视物模糊等视疲劳症状，视疲劳已成为公共卫生的重点问题，严重影响我国工作年龄人群的用眼健康。本次纳入分析的人群主要是中青年(32.46±7.33岁)从业者，包括医生、程序员、教师、学生和商人等，女性比例大于男性，每日近距离用眼时间大于8h的占比为76.8%，受教育程度89.3%为大学学历及以上。这些特征基本反映了AA主要累及的人群，也反映了目前这类人群的用眼现状。这与最近关于AA[1]和Hashemi等[11]的研究对象一致，可见AA为临床常见的累及中青年，主要与近距离用眼负荷相关的一组症候群，临床应给予关注并采取有针对性的防治策略。

信度(reliability)主要是指测量是否精准[12]。本研究采用重测信度、分半信度和Cronbach’sα系数对ASS量表进行评价，结果显示：重测信度>0.70；分半信度>0.70；总体Cronbach’sα系数为0.91，与林艳艳等[5]的研究结果一致，表明ASS量表应用于AA人群具有良好的信度。

效度(validity)是指量表能够反映其所设计测量特性的程度[12]。本研究对ASS量表的结构效度和标准关联效度进行评价。结构效度(construct validity)，指量表与理论特征的符合程度，是为了说明从量表所获得的结果与设计该量表时所假定的理论之间的符合程度。ASS量表中反映整体拟合效果的绝对拟合指数χ2/df<2.0，RMSEA=0.08，表明该量表整体拟合度合理，量表各维度的内部一致性较好，但是A维度和B维度收敛度一般，且量表各维度的AVE平方根均小于各维度间相关系数，因此区分效度也欠佳。ASS量表部分维度收敛度和区分效度差的原因可能是因为A维度内容和B维度内容反映的临床症状本就存在交叉相关，如A维度中“您是否有对光线敏感(如怕光、怕暗)？”与B维度中“当使用手机/电脑等电子产品时，屏幕亮度是否让你产生眼部不适？”都反映的是眼部畏光的症状。标准关联效度是指测量结果与公认被测标准之间的一致程度，由于目前国内外尚缺乏评价视疲劳严重程度的金标准，且在临床诊断时需着重考虑患者的主观感受，故本研究将患者主观视疲劳严重程度作为效标，以评价ASS量表的标准关联效度，结果说明量表评分能较好反映AA患者的视疲劳严重程度。本研究对ASS量表的反应度[13]也进行了评价，结果表明ASS可反映出研究对象细微的疗效差别，即具有一定的反应度，因此，临床可辅助疗效评估。

本研究的局限性在于研究对象主要为中青年，因此推论人群有限；由于AA缺乏症状评估的金标准，本研究的标准关联效度采用主观评价作为对照指标，还需在以后的研究中不断完善和验证。

综上所述，ASS量表用于AA的临床评价具有较高的信度、效度及反应度，量表评分可较好地反映视疲劳严重程度，是该人群视疲劳临床研究或筛检的有效工具，但ASS量表各维度的区分效度较差，临床运用不应拘泥于各维度的病因指向，其病因指向仅有临床提示意义。