应用OCT及OCTA观察孔源性视网膜脱离巩膜扣带术后的眼底变化

吴红云，陈贵尚，叶 炜，曾 曼，谢莉菲，刘锦荣，唐 薇，胡莉群

0 引言

孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是指视网膜裂孔形成，液化的玻璃体进入视网膜下致视网膜神经上皮与视网膜色素上皮的分离，是一种严重的致盲性眼病。巩膜扣带术(scleral bucking，SB)及经睫状体平部三通道玻璃体切除手术(par plana vitrectomy,PPV)是治疗RRD两种常见手术方法。虽然SB手术发展已有60多年的历史[1]，但即使在PPV手术技巧及手术器械设备高速发展的今天，不可否认SB仍是治疗RRD的主要手术方式，相较于PPV，SB手术其具有安全、有效、简单、视网膜复位率高、眼内严重并发症发生率极低、无手术后长期体位限制的优点[2]。对PVR≤C2级(根据1983年分级)的RRD，且增生的前膜不位于黄斑区和位于裂孔区以外，对裂孔不造成牵拉的RRD，应用SB手术方式，术后视网膜都能得到良好复位[3]。手术成功率可高达85%～95%[4]，甚或与PPV手术成功率相当[5]。但不管应用SB或PPV，恢复良好视力，改善RRD患者术后视觉质量及生活质量是手术的根本目的。但即使视网膜复位，仍可能存在视功能恢复不良的表现[6-9]。本研究通过应用光学相干断层扫描技术(optical coherence tomography，OCT)及光学相干断层扫描血流成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)观察RRD行SB术后的眼底变化，观察包括视盘及黄斑血管密度(vascular density，VD)、黄斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)、中心凹下脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)、视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度等眼底改变，探讨RRD行SB术后眼底改变与视力预后的相关性，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1对象横断面病例对照研究。选择2014-07/2021-03在赣州市人民医院眼科诊断为RRD并进行显微镜下SB手术治疗的患者25例25眼，采用进行电话预约后到院随访的方式，将患者纳入本研究。其中男15例15眼，女10例10眼；右眼(68%，17/25)，左眼(32%，8/25)；患者手术年龄14～68(平均46.96±15.21)岁；眼轴24.04±1.43mm；眼压14.37±2.50mmHg；术前病程2～180(平均36.48±52.14)d；RRD波及黄斑19例19眼(76%，19/25)，未波及黄斑6例6眼(24%，6/19)；末次随访时间181～2584(平均875.76±608.93)d，以每月30d计，约29.2±20.3mo，约0.5～7.2a。纳入标准：(1)诊断分级符合美国视网膜协会关于增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy,PVR)的分级标准，PVR≤C1级[10];(2)初次发病;(3)双眼术前均无眼部其他疾病史及手术治疗史；(4)手术后随诊≥6mo且视网膜裂孔封闭，解剖复位，无视网膜下积液；(5)患者本人及家属同意并签署知情同意书。排除标准：(1)患者依从性差，未按时随诊或缺乏随诊检查资料；(2)伴有眼部其他疾病史及手术治疗史；(3)屈光间质混浊或无法配合检查以获得准确清晰检查资料的。本研究经赣州市人民医院伦理委员会审批，遵循《赫尔辛基宣言》原则。

1.2方法

1.2.1手术方法所有的患者进行的显微镜下巩膜扣带术均由本院手术技术熟练的同一副主任医师完成，扣带术所用材料为240#硅胶带、276#非对称轮状硅胶圈，手术基本过程：球后神经阻滞麻醉或全身麻醉(麻醉方式根据患者意愿及身体条件进行选择)，常规消毒铺巾，开睑器开睑，部分或环形剪开球结膜及其下筋膜(单纯硅压只需根据硅压象限部分剪开球结膜及其下筋膜，单纯环扎或硅压+环扎需全周剪球结膜及其下筋膜)，用眼科弯剪分离肌止端巩膜表面筋膜，并两条直肌之间，眼科弯剪沿巩膜表面向后伸入眼球赤道部分离巩膜表面筋膜及肌间筋膜，充分暴露巩膜，5/0白色聚酯线交叉褥式缝合法预置硅胶块缝线，如需环扎或硅压+环扎，在不需要放置硅胶块的象限先用平行角膜缘“8”字缝合固定环扎带后再预置硅胶块缝线，然后进行视网膜下放液软化眼球，CO2冷冻仪冷凝视网膜裂孔及视网膜变性区，一见视网膜发白即停冷凝，放置硅胶块并结扎预置缝线，核实裂孔位置，确定视网膜裂孔位于手术嵴前坡后，缩短环扎带至65mm，眼内注射消毒空气至眼压Tn，最后使用8/0可吸收缝线关闭结膜切口。

1.2.2检查及测量方法所有的患者在随访过程中均进行了患眼及健眼裸眼视力、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、屈光度、眼压(intraocular pressure，IOP)、散瞳裂隙灯下前置镜眼底检查，OCT(包括黄斑和视盘)及OCTA(黄斑血管密度及视盘血管密度)检查。裸眼视力及BCVA采用标准对数视力表进行检查，方便统计，BCVA在统计时换算为最小分辨角对数(logarithm of minimum angle of resolution，LogMAR)视力，IOP采用非接触眼压(non-contact tonometer，NCT)测量方法，屈光度检查采用全自动电脑验光仪，用等效球镜(spherical equivalent，SE)表达，OCT及OCTA检查采用Spectralis HRA+OCT仪器进行并由同一位熟练的检查医生完成，其扫描参数：扫描光源为超级发光二级管870nm光源，扫描速度85 000A-sacn/s，扫描深度1.9mm轴向分辨率3.9μm，横向分辨率6μm，扫描模式为线性扫描，进行黄斑中心凹为中心的水平及垂直扫描，选择质量与位置较佳的图像进行标记保存，视盘环形扫描RNFL；OCTA自带全频谱概率算法，图像分辨率为6微米/像素，最小扫描间距6μm，同一位置扫描7次，获得黄斑中心10°×10°(3mm×3mm)的扫描图像，视盘10°×10°(3mm×3mm)的扫描图像，在扫描过程中采用Eye-Tracking动眼追踪技术，选择质量与位置较佳的图像进行标记保存，在分析之前，检查所有的图片分层是否正确。

设备自带软件对CMT进行自动测量，自带测量软件对SFCT进行手动测量(为避免误差，测量3次，取平均值)，自带软件进行RNFL厚度自动测定。定义黄斑浅层血管复合体(SVC)为内界膜至内丛状层下边界向上17μm，黄斑深层血管复合体(DVC)为内丛状层下边界向上17μm至外丛状层[11]。视盘SVC包含了视盘周缘神经纤维层(NFLP)和节细胞层(GCLP)[12]。采用Image J软件进行黄斑SVC-VD、黄斑DVC-VD、视盘SVC-VD的测定。由两名3a以上的眼底科医师进行黄斑外层结构OCT独立阅片，阅片内容外界膜(external limiting membrane，ELM)、肌样体区(myoid zone，MZ)、椭圆体区(ellipsoid zone，EZ)、光感受器外节(outer segment of photoreceptor，OS)、交叉区(interdigitation zone，IZ)的光带完整性，光带完整性判定：光带完整为1，光带缺失为0，光带模糊为0.5。

统计学分析：采用R软件(版本4.1.2)进行统计分析。术前术后患眼的BCVA、IOP的比较采用配对样本t检验(服从正态性)或Wilcoxon符号秩检验(不服从正态性)。两组间差异比较采用配对样本t检验(服从正态分布)，均数±标准差进行统计描述；或采用非参数Wilcoxon符号秩检验(不服从正态分布)，中位数(四分位数间距)进行统计描述；分类变量组间比较采用卡方检验。相关性检验采用Spearman秩相关分析进行检验。P<0.05为差异有统计学意义。两名独立阅片评估者对黄斑外层结构指标评价的一致性采用Kappa检验。以Kappa值≥0.75说明一致性较好，0.4≤Kappa值<0.75为一致性一般，Kappa值<0.4为一致性较差。

2 结果

2.1患者患眼术前及术后末次随访BCVA及IOP对比术前BCVA是1.17±1.15，术后末次随访为0.29±0.30，患眼术后末次随访与术前的BCVA差异具有显著统计学意义(t=4.41，P<0.001)。而术前和术后末次随访IOP的比较发现，术后IOP略小于术前，但是差异无统计学意义(t=1.73，P=0.093)，见表1。

表1 患眼术前及术后末次随访BCVA和IOP对比

2.2术后末次随访患眼和健眼相关指标比较对术后末次随访患眼和健眼的BCVA、SE、IOP、黄斑SVC-VD、黄斑DVC-VD、视盘SVC-VD、RNFL、CMT、SFCT进行比较，两组对比BCVA差异有统计学意义(Z=3.07，P=0.002)，SE、IOP、黄斑SVC-VD、黄斑DVC-VD、视盘SVC-VD、RNFL、CMT、SFCT差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3术后末次随访患眼与健眼OCT下黄斑外层结构对比两组ELM、MZ、EZ、OS的光带完整性差异无显著统计学意义(均P>0.05)，IZ光带完整性则差异有统计学意义(Z=8.54，P=0.014)，见表2。

表2 术后末次随访患眼与健眼相关指标对比

2.4术后BCVA与各变量之间的相关性分析术后末次随访患眼BCVA与患者术前病程、年龄、有无波及黄斑、黄斑SVC-VD、黄斑DVC-VD、视盘SVC-VD、CMT、SFCT、RNFL、黄斑外层结构进行Spearman相关性分析，结果显示：BCVA与术前病程、年龄、黄斑SVC-VD、黄斑DVC-VD、RNFL、CMT、SFCT无相关性(均P>0.05)；与有无波及黄斑、视盘SVC-VD、黄斑外层结构包括ELM、MZ、EZ、OS、IZ光带完整性有显著相关性，其中与有无波及黄斑呈现正相关(rs=0.401，P=0.047)，即有术前黄斑波及患眼与术后BCVA增加有关；与视盘SVC-VD、黄斑外层结构ELM、MZ、EZ、OS、IZ光带完整性呈负相关(rs=-0.438、-0.501、-0.618、-0.618、-0.618、-0.777；P=0.029、0.011、0.001、0.001，<0.0001)，即视盘SVC-VD越低，术后BCVA值越高，黄斑外层结构光带不完整，术后BCVA值越高，见表3。两位独立阅片评估者对黄斑外层结构指标评价结果显示：ELM的Kappa指数=0.76，MZ、EZ、OS、IZ的Kappa指数=0.86，表明一致性较好。

表3 术后BCVA与各变量之间的Spearman相关性分析

3 讨论

频域(spectral domain，SD)-OCT因能够清晰显示视网膜超微组织结构而广泛应用于各类眼部疾病，如常见的渗出性年龄相关性黄斑变性[13]、高度近视[14]、黄斑前膜[15]、糖尿病视网膜病变[16]等。也正因为SD-OCT的广泛应用，对于RRD术前术后眼底变化有了深入的认识[17-22]。既往认为RRD术后视力恢复不良与黄斑外层结构中的ELM、IS/OS连续性中断或反射异常有关[17-19]。2014年国际视网膜影像专家组对视网膜外层结构进行了术语规范[23]。故至此后基于SD-OCT的观察研究多数认为RRD术后视力恢复不良的其中原因为黄斑外层结构ELM、EZ的改变[20,22,24]。多数的文献研究以术后1、3、6mo，1a时间点进行研究,更长期随诊的研究并不多。我们对25例25眼RRD行SB手术一次成功后的患者进行0.5～7.2a的随访，应用SD-OCT进行观察，发现患者术后SE、IOP、RNFL、CMT、SFCT与对侧健康眼比较，差异无统计学意义(均P>0.05),但术后末次随访患眼BCVA高于健康眼，差异有显著统计学意义(P=0.002)，通过对黄斑中心凹外层结构分析，发现患眼和健眼的IZ完整性差异有显著的统计学意义(P=0.014)，而患眼MZ、EZ、OS与健眼相比差异无统计学意义(均P=0.059)，患眼ELM与健眼相比差异无统计学意义(P=0.234)。将术后BCVA与RNFL、CMT、SFCT、黄斑中心凹外层结构进行Spearman相关性分析，发现术后BCVA与RNFL、CMT、SFCT无显著相关性(均P>0.05)，与黄斑外层结构黄斑外层结构ELM、MZ、EZ、OS、IZ光带完整性呈负相关(均P<0.05)，而IZ与术后BCVA相关程度更为显著。ELM为外界膜；EZ为光感受器的椭圆体区，为光感受线粒体密集区，在SD-OCT影像下为强反射带，既往被认为是IS/OS；IZ为交叉区，其超微结构还未完全查明，曾被认为是视锥外节尖端(cone outer segment tips，COST)，但在SD-OCT下的光带比视锥外节尖端厚，考虑其可能是视锥外节尖端与色素上皮细胞顶部微绒毛相互交叉形成而得名[25]。Park等[26]在研究了黄斑脱离RRD术后与视觉效果相关的术前和术后因素发现，术后SD-OCT的预测因素是视网膜外层结构，特别是光感受器外段层。Shimozono等[27]提出了IZ、EZ和ELM之间的脆弱性分级，认为当感光细胞受损时，IZ最容易受到破坏。这一观点在以下威胁视力的视网膜疾病研究中得到验证，如2型黄斑毛细血管扩张症[28]、视网膜色素变性[29]、糖尿病性黄斑水肿[30]等，故IZ的不连续或中断被认为是光感受器损伤或功能障碍的早期生物标志物标志[29，31]。在所有被研究的视网膜各层中，黄斑中心凹下IZ带的完整性是影响患者视力恢复最重要的影响因素[32]。这组患者RRD术后IZ的完整性低于健眼，这可能是导致患眼术后BCVA差于健眼，患眼BCVA(LogMAR)值高于健眼的主要因素。

即使术后末次随访BCVA比健眼低，但术后BCVA但仍明显好于术前，将术前术后BCVA进行比较，差异具有显著统计学意义(P<0.001)。在长期的随访过程中，我们发现患者患眼视力仍存在持续改善的过程。Chang等[33]对35眼进行SB手术，长达5a随访的数据显示视网膜脱离复位后视功能可获得长期持续改善，尤其见于30d内视网膜脱离，6.00D以内的近视以及较轻程度的RRD患者。OCT与视网膜脱离术后外层视网膜恢复情况的相关性研究发现外层视网膜在手术后可以获得恢复，视力持续改善[34-35]，而视力的持续改善与视网膜外层结构中的OS、IZ的再生，视锥细胞堆积密度增加有关[34，36]。这些研究证明了视网膜是有强大的重构能力。

当然RRD患者的术后视力恢复还与术前视力[37]、PVR分级[8]、黄斑中心凹状态[21,38-39]、视网膜脱离时间[40-41]、视网膜脱离范围[38]、年龄[38-39]等多种因素相关。我们将末次随访术后的BCVA与患者术前病程、年龄、黄斑是否波及也进行Spearman相关性分析。发现术前病程2～180(平均36.48±52.14)d，但长期随访，并未发现术前病程与长期视力预后有相关性(rs=0.248,P=0.233)。将波及黄斑的RRD患者19眼与未波及黄斑的RRD患者6眼分别与术前病程进行分组分析，发现未波及黄斑的6眼术后视力预后与术前病程没有相关性(r=0.00,P=1.00)，而波及黄斑的19眼术后视力预后与术前病程也并没有显示出显著的相关性(r=0.372,P=0.117)，理论上有黄斑脱离的患者病程与视力预后有相关性，但如果患者对主诉的感知和认识不足，临床上可能很难获得确切的黄斑脱离时间,很难将黄斑脱离持续时间和视力结果的相关性进行相互验证[42]，但术前经过OCT检查明确存在黄斑波及RRD患者显示出与术后BCVA显著正相关(rs=0.401,P=0.047)，即有黄斑波及与术后BCVA增加有关，意味着黄斑波及有更差的视力预后。动物研究证实了在RRD发生的几分钟内，由炎症引起的级联反应，形成包括光感受器在内的多个视网膜层内发生了潜在的不可逆变化[43-46]，这种不可逆的变化可能与术后视力恢复有关，这种病理生理过程的时机表明，理想情况下，RRD的手术修复应在中央凹脱离之前进行。因为中央凹受累一直被认为是与视觉结果相关的最重要的预后因素之一[47-50]。

既往应用共焦激光扫描多普勒视网膜血流分析仪观察RRD患者行SB手术后的眼底血流变化的研究，发现术后眼底血流量及血流速度均下降，尤其对视乳头及视网膜的血流量影响最大，进行最长3mo的随访，结果显示即使视网膜复位也并不能改善其眼底血流，认为这可能是RRD术后视力恢复不理想的原因之一[51]。随着OCTA技术的发展和应用，越来越多的研究应用OCTA观察RRD术后眼底微循环的改变[9,52-54]。Agarwal等[54]对19例19眼RRD行SB或PPV+C3F8术后患者进行黄斑区OCTA检查并与相匹配的健康患者比较，发现RRD患者术后的毛细血管密度降低，血流减少，是患者视力预后不良的一个预测因素。Tsen等[9]对28例28眼黄斑波及的RRD患眼进行术后随访研究，发现即使成功解剖复位后，不仅存在视网膜结构损伤，也可引起视网膜灌注减少，与对侧健康眼相比，RRD血管密度减少，但在不同手术方式进行比较，联合手术比单纯SB手术或PPV手术有更低的血管密度，但他们的研究中并没有进行血流密度与视力(visual acuity，VA)的相关研究，同时手术后的随访时间比较短。Bonfiglio等[55]对RRD行PPV手术成功复位后与其他健康的眼睛相比，有更低的血管密度，可能对患者的最终视力造成影响。Hassanpoor等[52]对RRD患者经SB复位10mo后观察研究，发现视网膜厚度和血管密度均未完全恢复，且在中央凹旁区浅表毛细血管密度比深部血管密度受影响更大。而Sodhi等[53]对1例40岁的RRD患者进行120度范围SB手术后5mo随访发现对患者浅层毛细血管丛(superficial capillary plexus，SCP)无影响。Nam等[56]认为RRD复位手术12mo后眼底微血管参数可逐渐恢复，视网膜有潜在改善功能，且OCTA显示的眼底血流特征与VA无关。上述研究主要在黄斑区微循环的研究，我们这组RRD患者行SB术后随访时间均大于上述研究，末次随访数据显示患眼黄斑SCV-VD及DCV-VD与健眼相比两组差异均无统计学意义(P=0.677、0.116),与手术后BCVA无显著相关(P=0.142、0.157)，与Nam等[56]研究结果相符。

新一代OCTA不仅可用于黄斑，也可用于视盘进行血管密度测定[12，57-59]。我们在研究中进行了视盘周围浅层血管的密度测定，因为SB术后对视力的影响也包括术后继发性青光眼、一过性高眼压对视神经的血流灌注造成一定影响，最终影响患者视力预后。OCTA关于青光眼的研究表明OCTA技术是可以很好地评估视盘周缘浅表视网膜血管，但不评估其深层视网膜和脉络膜血管。这是因为视网膜浅层血管发出的信号会投射到更深的层次，造成投射伪影[57]。虽然更新一代的OCTA能够进行视盘DVC及脉络膜血管(choriocapillaris，CC)的测定[12]，我们在研究中发现视盘周围浅层对深层血管也存在投射伪影现象，故只进行视盘SVC-VD的测定。研究显示RRD术后末次随访的患眼视盘浅层血管密度比对侧健眼的血管密度要低(29.64%±11.50%vs34.47%±9.20%)，但差异无统计学意义(P=0.107)，患眼视盘SVC-VD与术后BCVA进行Spearman相关性分析，显示为负相关，视盘浅层血管密度越小，术后BCVA越高，意味着有更差的视力预后。Lu等[58]对31例波及黄斑的视网膜脱离患者进行PPV手术后3mo的OCTA检查发现，术眼视乳头周围血管密度较低，中心凹浅、深血流密度、中心凹旁血流密度和中心凹无血管区与对侧眼相比无显著差异，术后视盘周围血管密度和基线BCVA与PPV后3mo的BCVA显著相关。这种改变是否和PPV术后青光眼进展的风险相关，不得而知。SB术后可能发生多种类型的继发性青光眼，如气体膨胀推挤晶状体虹膜膈前移导致闭角型青光眼存在、术后炎症产物阻塞小梁网、激素使用导致开角型青光眼、眼前段缺血等。青光眼与视盘血管密度的研究可以看出青光眼有更少的SVC-VD[12]。但从我们数据显示患眼术前和术后末次随访IOP差异无统计学意义(t=1.73，P=0.093)，因缺乏长期随诊过程中眼压连续数据，尤其是术后早期的眼压数据，患者这种视盘浅层血管密度的减少是否和眼压有关，也还需要在临床中进一步观察。

综上，从我们OCT及OCTA的研究数据得出，SB手术治疗RRD安全、有效，视力预后取决于视网膜外层结构的恢复情况，IZ结构的完整性对于视力恢复更为重要。黄斑SCV-VD及DCV-VD对视力预后无显著意义，但视盘SCV-VD与视力预后有显著相关，与眼压是否相关还需要进一步观察验证。当然，本研究涉及的样本量不够，同时存在未进行黄斑波及患者和黄斑未波及患者各项数据的分组讨论，也存在没有对患者术后进行不同时间点的连续观察研究的局限性。故在以后的工作中，希望纳入更多的样本并进行细化研究。