我国应对人口老龄化养老服务的模式研究

王庆德

摘 要：随着我国老龄人口的不断增长，老龄化发展态势日渐严重，老龄化发展问题受到各界的关注。本文讨论我国养老服务模式的构成现状，从居家养老、社区养老、机构养老三种模式的市场选择与场景融合，形成我国应对人口老龄化的养老服务的模式建议。

关键词：人口老龄化;养老服务;居家养老;社区养老;机构养老

中图分类号：F24 文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2022.18.036

“老有所养”历来是我国人民追求美好生活的重要内容。我国的养老市场和居民养老需求正在发生深刻变化。发展适应新时代的养老服务组织形式和养老市场管理机制，是充分释放全面深化改革的民生福利，给人民群众带来切实获得感的重要途径，具有重要的理论和现实意义。本文内容旨在讨论我国养老服务模式的构成现状和空间结构，即在公共卫生事业高速发展、新兴高技术产业快速崛起的环境下，从居家养老、社区养老和机构养老三种模式的市场选择、场景融合及内容转型。

1 养老模式的空间结构

随着人口老龄化趋势加深、家庭小型化和“未富先老”等问题叠加，我国养老产业面临的挑战日趋严峻。为应对挑战，我国在“十一五”期间制定了“9073”工程。这一规划具体而言，就是选择居家、社区和机构养老的老人大约各占总老龄人口比例的90%、7%和3%。“9073”工程提出以来，我国养老产业和养老事业实现了快速发展，基本的养老保障、养老设施和养老服务体系已在全国范围内得以确立。

我国有长期且深厚的“孝道”文化底蕴，居家养老是两千年来我国养老的主要模式。但随着青壮年劳动人口不断向大型城市，尤其是一线城市集聚以及与之同时发生的城市房价的急剧上涨，大量离开家乡的城市化一代面临在经济上无法支付所需的住房，从而无法与年老父母在新定居城市共同生活的现状。这一现状与我国传统家庭养老基本模式产生了矛盾。

随着城市化进程的逐步推进，效仿西方经验推行“社会养老替代家庭养老”的论调一度获得广泛关注。但实践证明，社会养老的替代作用尽管存在但并不能起到所期望的显著效果，它只是面对孤寡、失能老人无法由家庭所照顾时社会应该提供的补充手段，而家庭養老的主导地位实际上无法也不应被替代。

同样应该注意到的是，传统孝文化中核心的“供养”“奉养”体现出的养老理念，首先是重视对老年人物质需要的供应，而轻视乃至忽视对老年人非物质需求的关注与满足;其次是偏离老年人在养老事业中的“主体地位”，将老年人视为受供奉的对象，进而在供给养老服务时忽视老年人的多样化的现实需求。而当今我国社会的消费正处于全面升级的进程中，居民的基本消费不再仅仅包含传统的衣食住行，更要包含新兴的，尤其是更加倾向于满足消费者心理需求的医疗、教育、娱乐等全新需求。与此同时，随着居民收入水平的提升、社会分工的深化，普通家庭往往不再具备脱离市场独立完成养老事业的能力。因此，在人口结构条件趋于严峻的现状下，解决我国养老问题既要尊重传统文化下以家庭为主的养老观念，也要符合我国经济发展的基本趋势。

1.1 居家养老与社区养老

居家养老包括但不限于生活照料、健康照料和精神关爱。居家养老一般是指由家庭成员承担主要照顾责任，由专业照料者上门提供服务，或者老年人前往社区日间服务中心接受部分家庭成员难以实现的服务类型。

居家养老与家政服务和家庭保姆在服务内容、角色定位和服务性质都有区别。家政、保姆的服务内容更加偏重于生活服务，其从业人员培训主要针对清洁、烹饪等与健康无关的服务，本质上是部分替代因工作无暇陪伴父母的子女。在我国家政服务是完全的市场化服务。居家养老服务更偏重老人的健康护理，其从业人员专业和培训也以医疗护理知识为主，在家庭中扮演的是老年人的“专业照料者”，是对“非专业照料者”即老人的子女亲人的补充，此外，居家养老服务是准公益服务或者纯公益服务，服务主体较多依靠财政补贴、公益组织和社区志愿者。

老年人健康和生活需求种类多、服务专业性强。比如针对失能、失智等自身生活障碍或者失独、孤寡老人缺少收入来源和亲人陪伴，都会有特定的机构提供针对性服务。而以生活辅助、陪伴等为主要服务内容的志愿者团体等，则可以提供更加广泛的面向社区全体老人的服务。

社区养老一词是指在政府主导下，合理配置社区养老服务资源，为社区内的居家老人就近提供服务。养老服务主要包括保障性和福利性两种类型，前者由政府托底，服务部分有特殊困难的老年人，后者则是在政府引导下由社会力量进入社区服务全体老年人。

关于社区养老如何实现“9073”规划的依托功能，当前国内主流观点是通过大型专业化机构支撑全区域的失能失智老人护理，在此基础上建立小型分支机构，进驻辖区内的社区进行社区内老人的日间照护，同时依托这些小型分支机构，派出辅助家庭养老的具体服务活动。

居家和社区养老服务综合性强但责任主体分散，除了发达地区外现有服务机构稀少，专业高技术人才匮乏。居家和社区养老的服务发展仅依靠政府和社区工作人员难以实现，必须借助志愿服务等多种社会力量。目前我国的养老志愿服务仍有很大的发展空间，特别是乡村边远地区，往往缺乏相关的社会工作服务人员和机构。相比城市和发达地区，我国乡村边远地区的老年人不仅同样面对各类健康和生活困难，由于其基础设施差、收入保障弱、社交途径少，往往更需要各类生活服务和精神陪伴。

1.2 机构养老

机构养老就是让老人在特定的场所集中生活，并由专业照料者提供系统化、专业化和集中化管理的生活照料与卫生服务。与居家社区形式的养老服务相比，机构养老最大的区别就在于服务发生的地点和管理方式的变化，老年人需要离开家庭到专业养老机构居住生活。在我国，拥有养老机构资格的服务主体主要包括敬老院、福利院、老年公寓等。

现阶段我国养老机构主要分为以下几种：首先是政府主导设立、政府承担相关费用的、面向老年人中有特殊困难的群体，如为“三无人员”和“五保户”提供生活照料的福利机构;其次是企业单位为本单位职工设立的养老院，由企业承担老人的照顾费用;最后是近年来逐渐发展的市场化养老服务机构，其费用则需要老人家庭自行承担。

尽管民政部规定的养老机构种类多样，但目前我国机构养老服务仍然存在服务初级、单一的问题，特别是福利性质的养老机构，往往只能提供基础的生活照顾服务，在医疗护理、营养健康、精神关爱以及临终关怀方面都存在欠缺。这种服务缺失在临终关怀方面尤其突出，目前大约只有5%的养老机构是具有提供临终关怀服务的能力。

人才短缺是机构养老服务单一的重要原因，老年人健康护理需求强烈，但是由于薪资待遇和社会认同等问题，传统养老机构往往难以招聘专业的医疗从业者为其效力。相反，很多养老机构半数以上的从业者教育水平不高，特别是缺乏相关专业资质培训。一些养老机构得到政府的经济补贴和产业政策支持，为企业下岗职工、外来务工者和本地进城农民提供就业岗位，但是却没有对这些职工进行相关培训，也在一定程度上导致机构养老服务水平良莠不齐。

据民政部统计数据，截至2020底，共有养老机构38万个，同比增长104%，比 2015年底增长338%;养老机构床位4381万张，同比增长126%，比2015年底增长 349%，取得较大成效。机构养老已然成为我国重要的养老形式，但是与此同时，服务齐全、口碑较好的养老机构床位难求，而服务水平欠佳的机构空置现象严重。公办、民办养老机构在服务水平和资源利用水平上出现分化，民办机构相对缺乏有力的资金和政策支持，普遍存在人才缺乏服务水平不如公立机构的现象。与此同時养老机构的空间分布也与需求不平衡，位于城中心的养老机构往往较为陈旧且规模较小，新的大型养老机构难以在靠近城市中心的地段获得建设用地，只能选址在较为偏远的郊区地带，给入驻老人进城回家和子女探访照顾造成不便。

2 养老服务空间结构演变趋势

我国养老产业和养老事业的发展可以被总结为以下两个阶段：养老设施与服务向综合性养老机构、养老地产集中;养老设施与服务向社区的小微机构扩散。养老地产是我国养老第一阶段最为明显的发展态势，最近十年，国内诞生了一批市场化运作、提供服务老年客户衣食住行基本保障和医、教、养、娱全方位增值服务的综合性养老机构。这一类养老机构既服务于传统意义上需要机构养老的失能失智老人，也服务于健康老人。典型案例有效仿美国持续照料退休社区（Continuing Care Retirement Community，CCRC）的北京太阳城养老社区、提供“机构—社区—医院”联动整合照护的玖玖江南养老中心以及与养老保险结合的泰康养老旗下机构等。一批综合性养老机构的崛起，有效地整合了场地配置、设施建设、资金投入和医养服务的资源，也刺激了我国居民的养老需求。但同时也应注意到养老机构床位供不应求与高空置率并存;护理型服务严重短缺和健康养老过度建设并存;大型高档养老机构受到追捧和保障性养老院惨淡经营并存;养老产业发展迅速与养老事业进步缓慢并存的诸多问题。总体而言，集中于养老机构的养老资源，归根结底只能服务于部分老龄人口，而非我国养老问题的最终出路。

因此，在2015年前后，我国出现了养老回归社区的新趋势。大量旨在服务进入社区、服务家庭的小微养老机构在这一阶段快速发展，社区养老的依托地位也日益重要。然而在这一过程中，一方面提供服务的小微机构不仅资金、人才和服务资源缺乏，而且缺乏有效的盈利模式与类似综合性机构，“以入住率为核心”的战略抓手、小而散的经营模式，难以控制运营成本和维护团队，更难以形成品牌效应和竞争优势。另一方面，针对养老问题，现有的市场组织形式和管理体系缺乏小微机构的准入、监管规则，服务质量难以保证。现有的社区管理机制尚不具备与社区养老依托作用相匹配的依托功能，现有框架下的传统养老设施与服务不能满足人民群众对美好生活的追求，而多元化的新型设施与服务又难以开发和利用。这就使得建立社区养老依托体系的新模式成为养老问题理论研究和实际发展重要的切入点和破题思路。

相对于居家养老与机构养老，社区养老有其特殊性，这种特殊性主要表现在服务与服务对象间缺乏明确的中介责任主体。居家养老由老人自己或者老人的亲友来选择并决定老人接受何种服务，机构养老则由机构本身提供对老人服务或者专业服务供应商通过机构对老人提供服务，而社区养老系统并没有明确任何一方承担相似的责任。社区养老目前更倾向于一种空间概念，各种依法设立的养老机构、日间照护中心、老年大学以及各类市场化养老建设、养老服务企业分散在社区的空间中。社区养老服务活动的组织和监管实质上仍然是对每个机构的组织和监管。社区养老具有较强的场景性和多元性，其服务包含护理服务、家政服务、物流服务乃至家装服务等适用不同监管规则的服务种类。结合社区养老服务的企业往往规模小、数量多，势必导致组织监管的“碎片化”，造成“九龙治水”的局面。这既会增加政府监管成本，造成公共资源浪费;又会增加小微企业负担，打消其经营积极性。与此同时，作为社区这一空间服务管理实际承担者的物业公司，则始终没有被纳入社区养老的组织监管范围，在支持有意愿进入社区的养老服务企业，往往缺乏资源调配的自主决定权。这就进一步使得原本可以服务社区的小微企业被管理社区的物业企业挡在社区门外，无法提供有效服务。

以北京市石景山区玉海园社区的社区养老物业责任中心为例，在社区物业公司组织下，利用社区闲置资源建设老年大学、社区疗养院、日间照护中心、老年食堂（及其外卖）等设施;引进有资质专业适老改造企业、老年养护服务企业、智慧医疗企业服务社区内的老年群体。在区政府的授权下，该试点项目有效充分发挥资源配置的自主决定权，收回社区内大量原本被挪作他用的养老建设配套设施用地，突破了原有物业企业的行业资源局限，吸引了响应政府试点授权的服务企业。这一试点项目既令物业企业形成了组织社区服务的地缘优势，即利用物业企业对社区内用地、设施的信息优势因地制宜支持小微企业进驻，又增加其地缘优势，即服务领域跨行业资源信息调配能力。

3 结语

总之，与专门的养老机构和养老型社区不同，养老产业在社区环境发展时面临的是多元化的微观人口结构，特别是在我国的社会文化传统影响下，存在许多自我照顾的同时在家中承担抚养年幼孙辈责任的老年人。这些老年人往往为了提升孙辈的生活质量牺牲自身的生活质量，在社区场景下发展养老产业，需要对“养老”和“托育”两个社会服务场景进行通盘考虑，顺应国家“十四五”期间统筹“一老一小”基本人口服务体系建设的发展方向，在国家关注的重点社区服务项目中寻找发展机遇。

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