影响胃癌根治术后早期复发的危险因素分析

宋婷婷 张丹丹 叶宇 万松燕

[摘要] 目的 探討胃癌根治术患者术后早期复发率及其相关危险因素。 方法 选取2017年1月～2019年1月在浙江省中西医结合医院行胃癌根治术的219例胃癌患者进行2年以上的随访调查，依据患者术后2年内是否发生早期复发，将其分为复发组（n=93）、无复发组（n=126）;比较两组的性别、年龄、体质量指数、胃癌家族史、肿瘤部位、Lauren分型、Berman分型、恶性肿瘤淋巴结转移（tumor node metastasis，TNM）分期、肿瘤直径、浸润深度、浆膜浸润、神经受浸、脉管癌栓、淋巴结转移、淋巴结清扫范围、术后辅助化疗等因素分布;然后采用逐步Logistic回归法筛选胃癌根治术后早期复发的相关危险因素。 结果 219例行胃癌根治术患者术后2年内早期复发率为42.47%（93/219），多为局部复发和远处转移;两组间的胃癌家族史、Lauren分型、Berman分型、TNM分期、肿瘤直径、浸润深度、浆膜浸润、脉管癌栓、淋巴结转移、淋巴结清扫范围、术后辅助化疗等比较，差异有统计学意义（均P<0.05）;影响胃癌根治术后早期复发的危险因素包含TNM分期（OR=4.568）、肿瘤直径（OR=3.149）、浸润深度（OR=2.651）、浆膜浸润（OR=3.927）、淋巴结转移（OR=3.343）等，而淋巴结清扫范围（OR=0.349）、术后辅助化疗（OR=0.288）则为保护因素。 结论 胃癌根治术患者术后有很高的早期复发率，易发生局部复发和远处转移，且影响其早期复发的危险因素较多，应重视这些高危因素，早期进行预防和治疗，降低早期复发率，改善患者的预后生存质量。

[关键词] 胃癌;根治术;早期复发;危险因素

[中图分类号] R735.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）17-0051-04

Analysis of risk factors of early recurrence after radical gastrectomy for patients with gastric cancer

SONG Tingting1   ZHANG Dandan1   YE Yu1   WAN Songyan2

1.Department of Surgery， Zhejiang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Hangzhou 310003，China;2.Department of Surgery， Zhejiang Provincial Hospital of Chinese Medicine，Hangzhou 310001，China

[Abstract] Objective To explore the early recurrence rate of patients with gastric cancer （GC） after radical gastrectomy and related risk factors. Methods A total of 219 patients with GC who underwent radical gastrectomy in Zhejiang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from January 2017 to January 2019 were selected and followed up for more than 2 years.According to whether the patients had early recurrence within 2 years after operation， they were divided into the recurrence group （n=93） and the non-recurrence group（n=126）.The factors such as gender， age， body mass index， family history of gastric cancer， tumor location， Lauren classification， Berman classification， Tumor Node Metastasis （TNM） staging， tumor diameter， depth of invasion， serosa infiltration， nerve immersion， vascular cancer thrombus，lymph node metastasis， lymph node dissection range and postoperative adjuvant chemotherapy were compared between the two groups. Then， the risk factors of early recurrence after radical gastrectomy were screened by stepwise Logistic regression. Results The early recurrence rate of 219 patients after radical gastrectomy was 42.47%（93/219），mostly local recurrence and distant metastasis. There were significant differences in family history， Lauren classification， Berman classification，TNM staging， tumor diameter， depth of invasion， serosa invasion， vascular tumor thrombus，lymph node metastasis，lymph node dissection range and postoperative adjuvant chemotherapy between the two groups（all P<0.05）.Risk factors for early recurrence of patients after radical gastrectomy included TNM staging （OR=4.568）， tumor diameter （OR=3.149）， invasion depth （OR=2.651）， serosa invasion （OR=3.927） and lymph node metastasis （OR=3.343），etc.， while the range of lymph node dissection （OR=0.349） and postoperative adjuvant chemotherapy （OR=0.288） were the protective factors. Conclusion Patients with radical gastrectomy have a high early recurrence rate， who are prone to local recurrence and distant metastasis， and there are many risk factors affecting their early recurrence. Attention should be paid to these high-risk factors， and early prevention and treatment should be carried out to reduce the early recurrence rate and improve the prognosis and quality of life of patients.

[Key words] Gastric cancer; Radical operation; Early recurrence; Risk factor

我国的胃癌新发病例数约占全世界的一半，每年有近30万的患者死于胃癌，死亡例数位居第3位，进展期胃癌即便接受根治性手术，其5年生存率也低于50%，预后较差[1]。目前，临床上对胃癌患者多采用根治性切除术，术后采用放化疗、分子靶向治疗等，一定程度上可改善患者的预后，但胃癌根治术后容易发生复发或转移，从而影响手术治疗效果[2]。临床上常将根治性手术后2年内发生复发，判定为早期复发，此类患者的预后一般会更差[3]。目前，胃癌根治术后反复转移的病因机制较为复杂，仍尚未明确，因此，正确认识胃癌根治术后复发的特点及其相关危险因素，对改进治疗和降低早期复发率等具有重要的临床意义[4，5]。本研究对219例行胃癌根治术后的胃癌患者进行2年以上的随访调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年1月在浙江省中西医结合医院接受胃癌根治术的219例胃癌患者进行随访调查。纳入标准[2]：①年龄≥18岁;②通过病理检查确定为胃癌;③均行胃癌根治术;④均签订知情同意书并配合随访调查;⑤调查资料完整。排除标准[3]：①合并其他恶性肿瘤者;②术前进行放化疗者;③术前有远处转移者;④有精神疾病或精神障碍者;⑤失访者等。本次随访调查研究得到浙江省中西医结合医院医学伦理学委员会的批准。219例行胃癌根治术的患者中男89例，女130例;年龄35～80岁，平均（56.72±10.81）岁;肿瘤部位，胃窦部112例、胃底/胃体71例、贲门部36例;Lauren分型，肠型89例、弥漫型90例、混合型40例;TNM分期，Ⅰ期82例、Ⅱ期47例、Ⅲ期90例;根据2年的随访结果，依据是否复发将其分为复发组93例，无复发组126例。

1.2 调查方法

查阅国内外期刊库文献资料，筛选影响胃癌根治术后复发的潜在危险因素，设计出《影响胃癌根治术后早期复发的危险因素调查表》，对219例胃癌患者进行跟踪随访2年以上，收集资料包括患者的性别、年龄、体质量指数、胃癌家族史、肿瘤部位（胃窦部、胃底/胃体、贲门部）、Lauren分型（肠型、弥漫型、混合型）、Berman分型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型）、TNM分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期）、肿瘤直径、浸润深度（T1、T2、T3、T4）、浆膜浸润、神经受浸、脉管癌栓、淋巴结转移、淋巴结清扫范围（D0、D1、D2、D3）、术后辅助化疗、随访结局、生存时间、随访时间等。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验，多因素分析采用逐步Logistic回归法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌根治术后复发率及其分布

对219例胃癌根治术患者随访2年，2年内复发93例，复发率42.47%（93/219）;93例复发病例中，局部复发（残胃、吻合口）21例（22.58%），胃周淋巴结处转移16例（17.20%），腹膜转移27例（29.03%），血行远处转移（肝脏、肺部、骨转移等）20例（21.51%），复合型复发9例（9.68%）。

2.2 影响胃癌根治术后早期复发的单因素分析

两组间胃癌家族史、Lauren分型、Berman分型、TNM分期、肿瘤直径、浸润深度、浆膜浸润、脉管癌栓、淋巴结转移、淋巴结清扫范围、术后辅助化疗等比较，差异有统计学意义（均P<0.05），而两组间性别、年龄、体质量指数、肿瘤部位、神经受浸等因素比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

2.3 影响胃癌根治术后早期复发的多因素分析

以胃癌患者根治术后2年内是否发生复发为因变量（无复发组=0，复发组=1），将单因素比较差异有统计学意义的11个因素作为自变量，采用逐步Logistic回归法进行因素筛选。影响胃癌根治术后早期复发的危险因素包含TNM分期、肿瘤直径、浸润深度、浆膜浸润、淋巴结转移等，而淋巴结清扫范围、术后辅助化疗则为保护因素。见表2。

3 讨论

由于胃癌早期症状不明显，使得胃癌被早期诊断的机会较小，多在中晚期出现明显症状时被查出，基本进入进展期甚至晚期。进展期胃癌多采用根治性切除术联合淋巴结清扫术，该手术是目前治疗胃癌最为有效的方法，然而，胃癌患者根治性切除术后仍有较高的复发转移率，复发使得胃癌患者后期治疗困难且预后极差[6，7]。目前，可将胃癌复发类型分为局部复发（残胃、手术区域、吻合口等）、腹膜复发、血源性转移复发等，其中术后远处复发转移更为常见，远处转移也是进展期胃癌术后复发的重要类型[8]。患者复发后如何选择最佳的治疗方法也有重要的意义，以往胃癌术后复发多采用化疗方法，可有效延长患者的生存时间，行手术治疗后可将患者的5年内生存率提高至30%左右[9]。本研究显示，胃癌根治术患者术后早期复发率为42.47%，以远处转移复发较为常见，这与郑南翔等[10]报道胃癌患者术后早期复发率为60%等结果较为接近，这说明胃癌患者术后2年内的复发率极高，应引起胃肠外科工作者的重视。由于影响胃癌根治术后早期复发危险因素较多，如果能在围术期就筛选这些高危因素，便于早期采取相应的预防措施，对降低术后早期复发率、改善胃癌患者的预后生存质量具有重要的临床意义[11]。

多因素分析结果显示复发的因素包括：①TNM分期：该临床分期可反映胃癌的生物学行为，该分期涵盖了胃癌淋巴结转移程度、浸润程度等，TNM分期越高，患者体内肿瘤细胞发生淋巴结转移的机会就越大，术后发生复发的风险就越高，术中合理扩大淋巴结清扫范围，对降低术后复发率具有重要的意义[12，13];②肿瘤直径：胃癌肿瘤的直径越大，这说明肿瘤细胞浸润程度越为严重，使得癌细胞易种植和远处血行播散转移，导致患者术后复发率升高[14]。对肿瘤较大的患者术中应扩大手术清扫范围、术后加强放化疗，尽量杀灭癌细胞，减少术后复发率[15];③浸润深度和浆膜浸润：均是胃癌患者术后早期复发的高危因素，肿瘤浸润深度达到T3、T4者其发生局部复发和远处转移的风险明显升高，浸润深度主要影响早期胃癌患者的淋巴结转移，黏膜癌淋巴结转移发生率约3%～5%，黏膜下癌则高达20%[16];浆膜浸润属于中期偏晚（T3期），浆膜受浸润程度可预测胃癌术后腹膜复发的风险;④淋巴结转移：对有局部淋巴结转移者，手术清扫范围较大，手术彻底清除癌细胞的可能性较小，这会导致术后早期复发率较高[17]。对此类患者，除要扩大淋巴结组织清扫范围，术后有必要配合化疗，尽量杀灭癌细胞，减少复发机会;⑤淋巴结清扫范围：本研究显示，进行D2、D3站淋巴结清扫术，其术后复发率明显低于D0、D1淋巴结清扫术，适当扩大清扫范围有助于清除局部扩散或转移的癌细胞组织[18]。但有研究认为，标准化手术治疗更为关键，应合理评估胃癌临床分期、浸润程度、淋巴结转移情况等，采取标准化的治疗疗程，更有助于降低术后复发风险[19];⑥术后辅助化疗：术后进行輔助化疗是预防术后早期复发的保护因素，术后化疗可一定程度上杀灭手术过程中未清除的癌细胞，如腹腔脱落、癌栓、血液和淋巴组织中的癌细胞等，这有助于降低根治性切除术后的胃癌早期复发风险[20]。

综上所述，本研究尽管初步摸清了胃癌根治术后早期复发率及其危险因素，但受限于总样本量偏小、没有详细记录患者的生存时间，故只能采用多因素Logistic回归法。在今后研究中，有必要进一步扩大样本量，进行多因素Cox回归分析，取得更为稳定的研究结果和结论。

[参考文献]

[1]   孙可欣，郑荣寿，张思维，等.2015年中国分地区恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤，2019，28（1）：1-11.

[2]   刘苗，王英南，赵群，等.不同Lauren分型胃癌的临床病理特征及影响胃癌根治术后复发的危险因素分析[J].中國肿瘤，2019，28（12）：941-950.

[3]   徐晓燕，方乐平，姬玉，等.胃癌根治术后早期复发的临床病理特点及预后分析[J].现代肿瘤医学，2018，26（5）：728-733.

[4]   Wang W，Sun Z，Deng J，et al. Integration and analysis of associated data in surgical treatment of gastric cancer based on multicenter，high volume databases[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2016，19（ 2）：179-185.

[5]   Wu F，Shi C，Wu R，et al. Peritoneal recurrence in gastric cancer following curative resection can be predicted by postoperative but not preoperative biomarkers： A single-institution study of 320 cases[J].Oncotarget，2017，8（44）：78 120-78 132.

[6]   谷军保，鲍学斌，马钊.腹腔镜胃癌根治术对患者免疫功能凝血功能及预后的影响[J].中华肿瘤杂志，2020， 42（7）：598-602.

[7]   哈丽达·夏尔甫哈孜，冯娟，范晓棠，等.进展期胃癌根治术后5年预后因素分析及生存预测模型的建立[J].胃肠病学和肝病学杂志，2020，29（10）：1129-1133.

[8]   王力，沈洪，宋国栋，等.进展期胃癌患者根治术后复发的危险因素分析[J].山东医药，2016，56（39）：42-44.

[9]   潘涛.远端胃癌根治术术后复发转移与硫氧化还原蛋白-1表达的关系[J].医学临床研究，2018，35（2）：251-253.

[10]  郑南翔，单廷.胃癌根治术患者术后早期复发转移的相关危险因素[J].中国老年学杂志，2017，37（17）：4301-4303.

[11]  况丽平，詹晓芬，赵勇强，等.胃癌根治术后复发、转移的模式和危险因素分析[J].中国医师杂志，2018，20（5）：724-726.

[12]  宫英博，朱志，王鑫，等.不同生物学行为对相同TNM分期进展期胃癌患者预后的影响[J].中华胃肠外科杂志，2020，23（10）：953-962.

[13]  张军，蔡军.全程使用LigaSure完成腹腔镜下胃癌根治术D2淋巴结清扫[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2017，11（6）：465-466.

[14]  江华勇，蒋宗明，郑羡河，等.加速康复外科策略对腹腔镜胃癌根治术老年患者术后早期认知功能和术后恢复的影响[J].中华全科医学，2018，16（9）：1452-1454， 1578.

[15]  张伟，蔡振花.早期胃癌患者腹腔镜胃癌根治术后复发相关因素分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2020，14（6）：566-568.

[16]  朱敏，张澍田.内镜技术预测早期胃癌浸润深度的研究进展[J].中华消化内镜杂志，2019，36（1）：58-61.

[17]  刘苗，王英南，张韶辰，等.影响胃癌根治术后早期复发的危险因素分析[J].临床肿瘤学杂志，2020，25（10）：905-910.

[18]  蒋志强，赵智力，王道海，等.腹腔镜胃癌根治术两种淋巴结清扫方法效果比较[J].中国现代普通外科进展，2020， 23（8）：652-653，655.

[19]  郭欣，边识博，彭正，等.进展期胃癌根治术中脾门淋巴结清扫的手术方式选择及转移预警评价：一项前瞻性单中心随机对照研究[J].中华胃肠外科杂志，2020，23（2）：144-151.

[20]  陈伟荣，李社方.进展期远端胃癌患者行腹腔镜辅助胃癌根治术后复发的影响因素及治疗[J].实用癌症杂志，2017，32（7）：1119-1121.

（收稿日期：2021-03-17）